SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor HP/WA :

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : Angel Angriani Elma BS

Program Studi / Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER
NPM : 118170017
Fakultas : KEDOKTERAN

menyatakan *menyetujui/tidak menyetujui anak tersebut di atas untuk

mengikuti mata kuliah Kuliah Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja
Nyata (KKN) mahasiswa UGJ Cirebon tahun 2022 pada masa pandemi
Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

…………, 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………

* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI
KKN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Angel Angriani Elma BS

Alamat : Wisma kilayu
Nomor HP/WA : 081246069163

menyatakan *bersedia/tidak bersedia menjadi peserta dan mengikuti

mata kuliah Kuliah Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN)
mahasiswa Universitas Swadaya Gunung Jati 2022 pada masa pandemi
Covid-19.

Bersama ini pula saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila

saya melakukan kegiatan diluar dari yang telah ditentukan lembaga
maka segala konsekuensi yang timbul akan menjadi tanggung jawab
pribadi dan tidak akan menyeret menuntut pihak manapun termasuk
Universitas Swadaya Gunung Jati.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa

ada unsur paksaan di dalam pembuatannya serta untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

…………, 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………
NIM.

* Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PENDAFTARAN KKN MAHASISWA
UNIVERSITAS SAWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
TAHUN 2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Angel Angriani Elma BS

2. NPM : 118170017
3. Sks Telah Lulus :
4. IPK Terakhir :
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama :
7. Alamat : Wisma kilayu
8. Penyakit dengan perawatan khusus :
9. No.Hp/WA : 081246069163
10. E-mail :
11. Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
12. Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER
13. Fakultas : KEDOKTERAN
14. Nama Orang Tua/Wali :
15. Alamat :
16. No.Hp/WA :
17. Lokasi KKN
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

…………, 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………
NIM.

* Coret yang tidak perlu

Nomor : 412./LPM-UGJ/VII/2020 Cirebon 04 Februari 2022
Lampiran :
Perihal : Kesediaan Kepala Desa/Lurah/Kuwu

Kepada Yth : Kepala Desa/Lurah/Kuwu

………………………….

di Tempat

Salam sejahtera kami sampaikan semoga bapak/ Ibu Kepala Desa/ Lurah selalu dalam lindungan
Allah Tuhan Yang Maha Esa sehingga diberi kesuksesan dalam mengemban amanat membangun
desa/ kelurahan.

Dipermaklumkan bahwa Universitas Swadaya Gunung Jati (UGJ) Cirebon akan melaksanakan
kegiatan Kuliah Kerja Nyata Sehubungan dengan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) semester
........ Tahun Akademik 2021/2022 yang akan dimulai dari tanggal ............... s.d ................ Mengingat
kondisi pandemi Covid 19 maka lokasi KKN adalah ditempat tinggal/ domisili masing-masing
mahasiswa.

Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Kepala Desa/Lurah/
untuk menerima Mahasiswa UGJ Cirebon melaksanakan KKN di Desa/ Kelurahan yang bapak/ibu
pimpin. Adapun identitas mahasiswa sebagai berikut

Nama : Angel Angriani Elma BS

Program Studi / Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER
NPM : 118170017
Fakultas : KEDOKTERAN

Mahasiswa akan melakukan kegiatan Pengabdian yang berkaitan dengan bidang keilmuannya, serta
membantu aparat pemerintahan desa/kelurahan dalam melaksanakan kegiatan dengan tetap
memperhatikan protokol kesehatan andemi Covid 19.

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.

Kepala LPM selaku Ketua Pelaksana KKN,

HARMONO., SH., MH
Nik : 11680448
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA MENGIKUTI PROTOKOL
KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor HP/WA :

Menyatakan *bersedia/tidak bersedia mengikuti anjuran pemerintah

mengenai protokol kesehatan yang tertuang dalam Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian Corona Virus Disease (Covid-19) yang
diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian
Penyakit Per Maret 2020, dalam peningkatan kewaspadaan terhadap
resiko penularan infeksi COVID-19, bertanggung jawab atas kesehatan
dan keselamatan pribadi selama pelaksanaan KKN mahasiswa
Universitas Swadaya Gunung Jati Tahun 2020 di desa mitra

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan

sebaik-baiknya.

…………, 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………

* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nomor HP/WA :
Kepala Desa/Lurah :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

menyatakan *bersedia/tidak bersedia menerima mahasiswa UGJ Cirebon

Nama : Angel Angriani Elma BS

Alamat : Wisma kilayu
Nomor HP/WA : 081246069163

melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin pada tahun

2022 selama masa pandemi Covid-19 yang menurut penilaian mahasiswa
dimungkinkan sebagai tempat melaksanakan KKN pada masa pandemi
Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………, 2022

Yang membuat pernyataan,

Stempel
Desa/Keluraha
n

…………………………………

* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Pada hari ………………… Tanggal ………… bulan ………… tahun

………………. Kepala Desa/Kelurahan ……………………….. menyatakan
bahwa benar mahasiswa :

Nama : Angel Angriani Elma BS

Program Studi / Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER
NPM : 118170017
Fakultas : KEDOKTERAN

Telah melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin dari

tanggal ..... bulan ..... tahun ..... sampai dengan tanggal ..... bulan .....
tahun .....

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………, 2022

Kepala Desa/Lurah ………………..