SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN PKKMB

TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas :
Universitas :
No HP :
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk:
1. mengikuti kegiatan PKKMB Tahun 2021 dan akan memberikan dukungan sepenuhnya
serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti kegiatan PKKMB
sejak awal dengan akhir kegiatan selama 3 (hari) hari yang dimulai pada tanggal tanggal 8,
9 dan 10 September 2022 di marko Yonif 511 Blitar
2. mengizinkan mahasiswa di cek kesehatan oleh tim medis panitia PKKMB dan tim medis
dari Yonif 511
3. memberikan informasi kepada panitia jika mahasiswa yang bersangkutan menderita
penyakit khusus

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,..............2022

(materai 10.000)

(Nama Terang Orang Tua)