SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini (nama hari), tanggal (tulis tanggal) di (tempat domisili mahasiswa
yang bersangkutan), Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIM :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini Akan Mengikuti Prosesi Wisuda Offline/Online* Wisuda Periode I

Tahun Akademik 2021/2022 di Universitas Putra Indonesia “YPTK” Padang
pada Tanggal : 26/27 Oktober 2021 dan akan mematuhi dan mengikuti prosesi
wisuda Periode I Tahun Akademik 2021/2022 sesuai dengan peraturan yang
telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
Catatan : *Coret yang tidak perlu.

Padang, 2021
Disetujui Orag Tua yang menyatakan,

Matrei Rp.
10.000

(_______________) (___________________)