SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI

KULIAH KERJA NYATA (KKN) PENCERAHAN TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Orang Tua/Wali

Nama :
Status Hubungan :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon/WA :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Mahasiswa

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :
Alamat Domisili :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan:

1. PIHAK PERTAMA selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa Menyetujui dan

mengizinkan PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa untuk mengikuti kegiatan Kuliah
Kerja Nyata (KKN) Pencerahan secara luring.
2. PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa menyanggupi untuk ditempatkan dimanapun
dan tidak boleh pindah tempat KKN, serta mengikuti kegiatan Kuliah Kerja
Nyata (KKN) Pencerahan tahun 2023 secara luring dengan menerapkan
protokol kesehatan yang berlaku di daerah tujuan.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memahami serta bersedia menerima
segala konsekuensi yang mungkin terjadi pada mahasiswa selama pelaksanaan
kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Pencerahan Tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.…., …………………..2022

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Orang Tua) (Mahasiswa)

Materai
10.000

( ) ( )
 SURAT KETERANGAN KERJA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
JABATAN
ALAMAT :

Adalah benar karyawan yang bekerja pada Perusahaan .......................................................................

Mulai tanggal ..................................................................................... dan sampai dengan surat
keterangan ini di buat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,......................................2022
(Nama Manajer/Pembuat surat)

(………………………………...........………)