FOTO

4x6

(latarbelakangmerah)
Lampiran I (ketik ulang)

BIODATA CALON PESERTAPASK IBRAKA

TAHUN 2023

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Alamat Rumah :

Telp.Rumah/HP E-Mail
6. Orang Tua/Wali : Nama Orang Tua/Wali:
Anak Ke:
Jumlah Saudara
Kandung:
Pekerjaan Orang Tua:
Alamat:

Telp/HP
E-Mail
7. Sekolah : Nama Sekolah :
Kelas:
Alamat
Sekolah:

Telp/Fax
Sekolah:
8. Agama
9. Keterampilan 1)
2)
3)

10. Kemampuan Bahasa 1) Bahasa Inggris

Asing a) Aktif
b) Pasif
2) Bahasa Asing Lainnya :
11. Berat Badan Kg
12. Tinggi Badan Cm
13. Ukuran Training
14. Ukuran Sepatu .................2023
15. Ukuran Peci

Tanda tangan

(........................)
 Lampiran II (ketik ulang)

SURAT PERNYATAAN PESE RTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama : ....................................................
 Tempat, tanggal lahir : ....................................................
 Agama : ....................................................
 Sekolah : ....................................................
 Asal Kabupaten/ Kota : ....................................................

Sesuai dengan Surat Panggilan Peserta Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan
Provinsi Sumatera Utara Tahun 2022 Nomor: 427/0358 1 7 Januari 2023. Sebagai peserta
Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 menyatakan bahwa saya :

1. Pada waktu seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 duduk di
kelas X ;
2. Pada waktu pendidikan dan pelatihan (Diklat) Calon PASKIBRAKA tingkat Kota
Medan pada tanggal 1 7 Agustus 2023 duduk di kelas XI;
3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh
panitia penyelenggara kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: ...........................2023
Perserta
Orang Tua
Materai
10000

(.........................................) (................................)

Lampiran III (ketik ulang)

 SURAT IZIN KEPALA S EKO L A H

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama
 Tempat, tanggal lahir
 NIP/NIK
 Alamat Sekolah Lengkap
 No. Telp/Fak Sekolah
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................

Kepala s ekolah

 Nama murid : ....................................................

 Umur : ....................................................
 Asal sekolah : ....................................................
 Asal kabupaten/kota : ....................................................
 Alamat rumah lengkap : ....................................................

Sesuai dengah surat panggilan peserta seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan
tahun 2023 Nomor : 427/0358 1 7 Januari 2023, sebagai peserta seleksi Calon
PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 Menyatakan bahwa :

1. Memberikan ijin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut
di atas untuk mengikuti seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023
dan seluruh rangkaian acara kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota
Medan Tahun 2023, dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/ atau yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............
......2023

Yang
menyata
Materai
kan
10000

(...........................)

Lampiran IV (ketik ulang)

 SURAT IZIN DAN PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama : ....................................................
 Tempat, tanggal lahir : ....................................................
 Agama : ....................................................
 Sekolah : ....................................................
 Asal Kabupaten/ Kota : ....................................................
 No. HP :… …… … ……… …… …… …… …… …. .

Orang tua/wali dari:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 Anak (Nama) lengkap : ....................................................

 Umur : ....................................................
 Asal sekolah : ....................................................
 Asal kabupaten/kota : ....................................................
 Alamat rumah lengkap : ....................................................

Sesuai dengan Surat Panggilan Peserta Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan
Tahun 2023 Nomor : 427/0358 1 7 Januari 2023, sebagai peserta Seleksi Calon
PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 menyatakam bahwa saya:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya yang sebagai tersebut di atas untuk
mengikuti Seleksi Calon Peserta Calon PASKRIBAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023,
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah di tentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan diri pihak
maupun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

...............................2023

Yang menyatakan

Materai
10000
………………………………..

TABEL KETENTUAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN IDEAL

A . PA SK I B R A KA PUTRI

Tinggi Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan

( cm ) Minimal (kg) Ideal (kg) Maksimal (kg)
165 50 55 60
166 51 56 61
167 52 57 62
168 53 58 63
169 54 59 64
170 55 60 65
171 56 61 66
172 57 62 67
173 58 63 68
174 59 64 69
175 60 65 70

B . PA SK I B R A KA PUTRA

Tinggi Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan

( cm ) Minimal (kg) Ideal (kg) Maksimal (kg)
170 55 60 65
171 56 61 66
172 57 62 67
173 58 63 68
174 59 64 69
175 60 65 70
176 61 66 71
177 62 67 72
178 63 68 73
179 64 69 74
180 65 70 75