4x6
(latarbelakangmerah)
Lampiran I (ketik ulang)
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Alamat Rumah :
Telp.Rumah/HP E-Mail
6. Orang Tua/Wali : Nama Orang Tua/Wali:
Anak Ke:
Jumlah Saudara Kandung:
Pekerjaan Orang Tua:
Alamat:
Telp/HP
E-Mail
7. Sekolah : Nama Sekolah :
Kelas:
Alamat Sekolah:
Telp/Fax Sekolah:
8. Agama
9. Keterampilan 1)
2)
3)
.................2023
Tanda tangan
(........................)
Lampiran II (ketik ulang)
• Nama : ....................................................
• Tempat, tanggal lahir : ....................................................
• Agama : ....................................................
• Sekolah : ....................................................
• Asal Kabupaten/ Kota : ....................................................
Sesuai dengan Surat Panggilan Peserta Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan
Provinsi Sumatera Utara Tahun 2022 Nomor: 427/0358 17 Januari 2023. Sebagai peserta
Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 menyatakan bahwa saya :
1. Pada waktu seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 duduk di
kelas X ;
2. Pada waktu pendidikan dan pelatihan (Diklat) Calon PASKIBRAKA tingkat Kota
Medan pada tanggal 17 Agustus 2023 duduk di kelas XI;
3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara kegiatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui: ...........................2023
Perserta
Orang Tua
Materai
10000
(.........................................) (................................)
• Nama : ....................................................
• Tempat, tanggal lahir : ....................................................
• NIP/NIK : ....................................................
• Alamat Sekolah Lengkap : ....................................................
• No. Telp/Fak Sekolah : ....................................................
Kepala sekolah
Sesuai dengah surat panggilan peserta seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan
tahun 2023 Nomor : 427/0358 17 Januari 2023, sebagai peserta seleksi Calon
PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 Menyatakan bahwa :
1. Memberikan ijin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut
di atas untuk mengikuti seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023
dan seluruh rangkaian acara kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota
Medan Tahun 2023, dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/ atau yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................2023
Yang menyatakan
Materai
10000
(...........................)
• Nama : ....................................................
• Tempat, tanggal lahir : ....................................................
• Agama : ....................................................
• Sekolah : ....................................................
• Asal Kabupaten/ Kota : ....................................................
• No. HP : …………………………………………..
Sesuai dengan Surat Panggilan Peserta Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan
Tahun 2023 Nomor : 427/0358 17 Januari 2023, sebagai peserta Seleksi Calon
PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023 menyatakam bahwa saya:
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya yang sebagai tersebut di atas untuk
mengikuti Seleksi Calon Peserta Calon PASKRIBAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023,
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah di tentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA tingkat Kota Medan Tahun 2023.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan diri pihak
maupun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
...............................2023
Yang menyatakan
Materai
10000
………………………………..
B. PASKIBRAKA PUTRA