PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4 cm
NAMA : ________________________________
NIM : ________________________________
FAKULTAS : ________________________________
JURUSAN : ________________________________
TTL : ______________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________
______________________________________________
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi
Riau
di-
Pekanbaru
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :
Sebagai mahasiswa di Universitas Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk
Tahun Akademik 2022/ 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) legalisir
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat
(Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai Rp.10.000,-
dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor
5.5 ( Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2
(bagi Penerima Beasiswa S3)
15. Melampirkan Proposal Disertasi (bagi penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian
dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai 10.000
( ................................ )
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
.............. .....................2022
Mengetahui,
Perguruan Tinggi Pemohon
Materai
10.000
(………………….……….)
(……………………………….)
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada
UNIVERSITAS RIAU
4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS RIAU atau dihentikan
beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.
5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari Yang
telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.
6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6 (D3)
maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.
8. Saya bersedia mengikuti semua kegiatan yang dilaksanakan oleh Universitas Riau
dan Pemerintah Provinsi Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan
NKRI.
10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Materai 10.000
_____________________ _____________________
PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA
I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................
B. Nama Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
C. Nama Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.
..................,.....................2022
Yang membuat,
( ......................................... )
Perhatian :
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pekanbaru, 2022
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
(………………………………………)
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Materai 10.000
(……………………………………)