GERAKAN PRAMUKA

SATUAN KARYA BHAYANGKARA POLRES KONAWE

Sekretariat : Jl. Inolobunggadue No. 01 Unaaha 39411

FORMULIR PENDAFTARAN PRASABHARA CABANG POLRES KONAWE

1. NAMA LENGKAP : ..........................................................................................................................

2. ASAL SEKOLAH : ..........................................................................................................................

3. NAMA AMBALAN : ..........................................................................................................................

4. NAMA PEMBINA : ..........................................................................................................................

5. TEMPAT T. LAHIR : ..........................................................................................................................

6. JENIS KELAMIN : ..........................................................................................................................

7. GOLONGAN TINGKAT : ..........................................................................................................................

8. ALAMAT RUMAH : Ds/kel ...............................................................................................................

Kec.....................................................................................................................

JANJI PESERTA

“ Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi segala peraturan yang berlaku dan saling menghormati baik
antara panitia, peserta maupun masyarakat sekitar. apabila saya terbukti melakukan pelanggaran tersebut
saya siap untuk dikeluarkan dari anggota sekaligus didiskualifikasi dari penyeleksian calon anggota Saka
Bhyangkara.

Demikian janji saya dalam keadaan sungguh – sungguh dan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan
Konawe, 2023

Calon Anggota Prasabhara

_______________________

Surat Izin Orang Tua / Wali

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................

Alamat :

Orang Tua / Wali :

Nama :

Sekolah / Pangkalan :

Demikian saya ( mengizinkan / tidak mengizinkan ) putra / putri saya mengikuti kegiatan Saka Bhyangkara
Sekaligus menjadi anggotanya.

Calon Anggota Saka Bhyangkara Orang Tua / Wali

__________________________ _____________