----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KETERANGAN IZIN ORANG TUA
Nama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Orang tua/wali dari : ..........................................................................................................................
Dengan ini memberikan izin kepada anak/adik kami yang biodatanya tertera dalam formulir
pendaftaran untuk mengikuti kegiatan pelatihan beladiri KUSHIN RYU M KARATE-DO INDONESIA
(KKI) ranting MTs Al Manshuriyah secara aktif.
Tangerang, 2023
Yang memberikan izin
Orang tua/wali
[…………………………………………]