Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

1. NAMA LENGKAP : ....................................................................


2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ....................................................................
3. ALAMAT : ....................................................................
4. SEKOLAH : .................................................................... KELAS :
5. JENIS KELAMIN : ....................................................................
6. BERAT BADAN : ....................................................................
7. NAMA ORANG TUA : ....................................................................
A. AYAH : ....................................................................
B. IBU : ....................................................................
NOMOR HP SISWA/ORANG TUA : ....................................................................

Syarat calon pendaftar :


1. Mendapatkan izin dari orang tua Pendaftar/siswa
2. Sehat jasmani dan rohani
3. Pas foto 2x3 & 3x4 sebanyak 3 lembar
4. Membayar uang pendaftaran Rp 25.000.- ......................................
5. Membayar iuran latihan sebesar Rp 35.000.- /Bulan
6. Sanggup mengikuti peraturan dan kepelatihan secara aktif

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Orang tua/wali dari : ..........................................................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak/adik kami yang biodatanya tertera dalam formulir
pendaftaran untuk mengikuti kegiatan pelatihan beladiri KUSHIN RYU M KARATE-DO INDONESIA
(KKI) ranting MTs Al Manshuriyah secara aktif.

Tangerang, 2023
Yang memberikan izin
Orang tua/wali

[…………………………………………]

Anda mungkin juga menyukai