DATA KARYAWAN BARU

1. NAMA :..........................................................................................................
2. TEMAPT TANGGAL LAHIR :..........................................................................................................
3. AGAMA :..........................................................................................................
4. ALAMAT :..........................................................................................................
...........................................................................................................
5. NO. TELEPON/HP :..........................................................................................................
6. RIWAYAT PENDIDIKAN :..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
7. STATUS :..........................................................................................................
8. PENGALAMAN KERJA :..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
9. REFERENSI DARI :..........................................................................................................
10. SIM C : ADA/TIDAK
11. NAMA ORANG TUA :..........................................................................................................
12. ALAMAT ORANG TUA :..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
13. PEKERJAAN ORANG TUA :..........................................................................................................
14. NO. TELEPON/HP : ...........................................................................................................

Diisi oleh Petugas Interview :

15. PENEMPATAN :..........................................................................................................

16. CATATAN :..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

....................., ....................................

Calon Karyawan

_________________________
Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN KARYAWAN

Sebagai syarat kelengkapan menjadi anggota / karyawan KSP BANGUN JAYA, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :..........................................................................................................
ALAMAT :..........................................................................................................
...........................................................................................................
TEMPAT/ TGL. LAHIR :..........................................................................................................
NAMA ORANG TUA :..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Selama bekerja di KSP. BANGUN JAYA selaku anggota /kayawan saya akan.......:
a. Mematuhi dan mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh KSP. BANGUN
JAYA
b. Melaksanakan semua tugas dan pekerjaan yang dibebankan kepada saya dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
c. Berlaku jujur dan tidak akan memberikan keterangan-keterangan palsu di dalam
setiap tingkah laku saya, baik dalam waktu jam kerja maupun diluar jam kerja.
d. Selalu menjaga nama baik KSP. BANGUN JAYA
e. Tidak akan melakukan segala macam bentuk penyelewengan/penyalahgunaan
tugas dan jabatan.
f. Sanggup dimutasikan di bagian/cabang manapun dengan sesuai kebutuhan
perusahaan, dan apabila tidak menjalankannya maka saya dianggap
mengundurkan diri dari KSP. BANGUN JAYA
g. Menjaga dan merawat semua inventaris kantor dan apabila terjadi kehilangan
yang disebabkan oleh kelalaian karena kesalahan saya, maka saya menanggung /
menggantikannya secara penuh.

2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai anggota/karyawan KSP. BANGUN JAYA

maka saya memberitahukan terlibih dahulu dan WAJIB melakukan overcup dan
menyerahkan surat pengunduran diri paling lambat 1 bulan sebelumnya.

3. Bilamana kemudian hari saya melanggar salah satu atau lebih dari pernyataan
tersebut diatas yang bisa menimbulkan kerugian pada KSP. BANGUN JAYA, baik
secara langsung maupun tidak langsung maka sebagai sanksinya saya secara sadar,
sanggup dan bersedia untuk :
a. Menerima segala teguran-teguran maupun peringatan dari pimpinan bahkan
saya sanggup dan bersedia untuk diberhentikan dari KSP. BANGUN JAYA tanpa
syarat apapun.
b. Mengembalikan dan mengganti segala kerugian dan atau kesalahan yang saya
lakukan dalam menjalankan tugas dan pekerjaan yang menjadi tanggung jawab
saya.
c. Dan bilamana dipandang perlu saya sanggup dan bersedia untuk dituntut
sampai ke meja hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
 undangan yang berlaku, untuk mempertanggung jawabkan segala perbuatan
dan kesalahan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan menerima segala bentuk sanksi dan hukumnya, untuk
seterusnya surat pernyataan ini dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .................................................

Menyetujui, Hormat Saya,

MATERAI
10000

________________________ ___________________________

Mengetahui,

KEPALA LURAH/DESA

..................................................

_________________________

NIP. ........................................
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

NAMA :..........................................................................................................

TEMPAT/TGL. LAHIR :..........................................................................................................

PEKERJAAN :..........................................................................................................

ALAMAT :..........................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Adalah orang tua/wali dari :

NAMA :..........................................................................................................
TEMPAT/TGL. LAHIR :..........................................................................................................
ALAMAT :..........................................................................................................
2. Sebagai penanggung jawab atas dari anak/ perwalian saya.
3. Tidak keberatan apabila anak/perwalian saya ditempatkan dimana saja, sesuai dengan
peraturan dan kebutuhan KSP. BANGUN JAYA
4. Apabila anak saya tersebut diatas melanggar ketentuan perusahaan dan
menyalahgunakan wewenang atau jabatan dengan cara menggelapkan/menggunakan
uang perusahaan untuk keperluan pribadi atau kepentingan pihak ke-3, atau
menghilangkan inventaris kantor berupa sepeda motor pada saat dinas sehingga
mengakibatkan kerugian perusahaan, baik di tempat kerja maupun di tempat lain, maka
tanpa alasan apapun saya langsung bertanggung jawab untuk membayar sepenuhnya.
5. Apabila hal ini tidak saya laksanakan, saya sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

......................................., .............................................

Mengetahui,

KEPALA DESA/LURAH Hormat Saya,

MATERAI
10000

______________________________ __________________________

NIP. ..............................................
(TULIS TANGAN)

SURAT PERNYATAAN KARYAWAN / BARU

KSP . BANGUN JAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

Bahwa selama saya bekerja di KSP Bangun Jaya bersedia akan menyerahkan Ijazah terakhir
saya untuk dititipkan dan disimpan di KSP Bangun Jaya dan Ijazah tersebut akan dikembalikan
kepada saya ketika saya sudah tidak bekerja di KSP Bangun Jaya. Bersedia Ijazah diambil
apabila saya keluar dari Bangun Jaya dengan kurun waktu 3 Bulan, serta tidak mempunyai
tanggungan apapun baik administrasi maupun keuangan di KSP Bangun Jaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

......................................., .............................................

Mengetahui,

ORANG TUA Hormat Saya,

MATERAI
10000

______________________________ __________________________