SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik di

.................................................................................................................................... dan dalam
menjalankan praktik perorangan akan patuh dan mentaati peraturan dan Perundang-undangan
yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam menjalankan tugas melanggar
hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo, ...............................................

Mengetahui,
Yang Menyatakan,
Kepala UPT Puskesmas Setempat
.........................................
Materai
Rp.6.000

............................................................ .......................................................

Ket. :
Untuk Praktik Swasta Mandiri
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini , saya :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik di

.................................................................................... akan patuh dan mentaati peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo, ...............................................

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Direktur RS/Klinik

Materai
Rp.6.000

............................................................ .......................................................

Ket. :
Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta