Contoh : Utk Yang Dinilai

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
PANGKAT / GOL. : ...............................................................................................
JABATAN : ...............................................................................................
TEMPAT KERJA : ...............................................................................................

MENYATAKAN BAHWA BENAR SAYA TELAH MELAKUKAN PEKERJAAN SELAKU

BIDAN/PERAWAT/......................................... MUDA SEHINGGA NILAI PAK YANG SAYA
DAPATKAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN DAN JIKA BENAR DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI YANG SAYA LAKUKAN TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DI
TUNTUT SESUAI DENGAN PERATURAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DARI PIHAK

MANAPUN.

SINJAI,.........................................

YANG MENYATAKAN,

(___________________________)
Contoh : Utk Tim Penilai

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
PANGKAT / GOL. : ...............................................................................................
JABATAN : ...............................................................................................
TEMPAT KERJA : ...............................................................................................

MENYATAKAN BAHWA BENAR SAYA TELAH MELAKUKAN PEKERJAAN SELAKU

TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN PROFESI
......................................... DALAM MENETAPKAN ANGKA KREDIT SEBAGAIMANA
NAMA TERLAMPIR SESUAI DENGAN PEDOMAN/JUKNIS YANG BERLAKU
SEHINGGA NILAI PAK YANG SAYA TETAPKAN DIPERTANGGUNGJAWABKAN,
DAN JIKA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI TIDAK BENAR MAKA KAMI BERSEDIA
DITUNTUT SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

SINJAI,.........................................

YANG MENYATAKAN, TANDA TANGAN

1……………………………… 1……………………

2……………………………… 2……………………..

3………………………………. 3………………………