Contoh Formulir Rencana Audit Internal:

RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

I. Latar Belakang:
Dari hasil self Assesment pertama Puskesmas Sukajadi diperoleh hasil penilaian pokja
admen, nilai untuk Bab I 56, 76% bab II 37,78% dan bab II 28%
Berdasaarkan hal tersebut, maka tim kendali mutu akan melakukan audit pada Aspek
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.

II. Tujuan audit:

Tujuan Audit internal ini adalah :
1. Memenuhi persyaratan lokasi, bangunan, struktur organisasi, prasarana, peralatan dan
ketanagaan

III. Lingkup audit:

IV. Objek audit:

V. Jadual dan alokasi waktu

VI. Metoda audit:
VII. Kriteria audit:
VIII. Instrumen audit:

Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN
UNIT KERJA
AP JU
YANG JAN PEB MAR MEI JULI AGT SEP OKT NOP DES
R NI
DIAUDIT

Tim Audit
 Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&

PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&
PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas