Anda di halaman 1dari 2

Kel.

Perbaikan

RUMAH SAKIT KARYA ASIH CHARITAS

Bengkel Listrik

Bagian Pemeliharaan

Bengkel kayu
Bengkel Las

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN PERBAIKAN

Sanitasi
Anggaran
Budget
Non Budget

Pemohon

Kepala Bagian

Tanggal / Jam

ALAT :
Jenis / Penjelasan kerusakan :

Keterangan :

Biaya :

Rangkap 3 lembar :
1 Bag. Keuangan
2 Bag. Teknik
3 Arsip

Setelah Perbaikan
Diterima oleh ;

Dilaksanakan
oleh :

Mengetahui :

..
Bagian ybs
Bagian Teknik
Ka. Pemeliharaan

Kel. Perbaikan

RUMAH SAKIT KARYA ASIH CHARITAS

Bengkel Listrik

Bagian Pemeliharaan

Bengkel kayu
Bengkel Las

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN PERBAIKAN

Sanitasi
Anggaran
Budget
Non Budget

Pemohon

Kepala Bagian

Tanggal / Jam

ALAT :
Jenis / Penjelasan kerusakan :

Keterangan :

Biaya :

Rangkap 3 lembar :
1 Bag. Keuangan
2 Bag. Teknik
3 Arsip

Setelah Perbaikan
Diterima oleh ;

Dilaksanakan
oleh :

Mengetahui :

..
Bagian ybs
Bagian Teknik
Ka. Pemeliharaan

NOMOR:

..

Diterima tanggal
/ jam oleh :

.
Bagian Teknik

NOMOR:

..

Diterima tanggal
/ jam oleh :

.
Bagian Teknik

Anda mungkin juga menyukai