Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : PUTRI NABILA PRATIWI


.............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : BALIKPAPAN , 28-OKTOBER-2005


.............................................................................................

NISN : 3052712393
.............................................................................................

Asal SMP/MTs : MTSN 2 BALIKPAPAN


.............................................................................................

Alamat : JL.MULAWARMAN RT 46 NO.03 MANGGAR BARU


.............................................................................................

: BALIKPAPAN TIMUR
.............................................................................................

Nomor HP/WA Aktif : 0895-7043-95812


.............................................................................................

Nama Orang Tua / Wali : SUPIAH NINGSIH


.............................................................................................

Hubungan Wali dengan Siswa : ORANG TUA


.............................................................................................

Nomor HP Orang Tua / Wali : 0812-5467-5992


.............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMK Negeri 3 Balikpapan
bersedia MEMATUHI SELURUH TATA TERTIB SEKOLAH yang berlaku. Bila terjadi
pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, dengan
kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, .................................. 2020


Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

MATERAI
6000

SUPIAH NINGSIH
(......................................................) PUTRI NABILA PRATIWI
(......................................................)

Anda mungkin juga menyukai