KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA

KELURAHAN GUNUNG SAMARINDA

RUKUN TETANGGA 30
Jl. Tiga RT.30 No.35 HP. 0821 4166 0230
Kode Pos : 76125

Balikpapan, ............................

Nomor : ......./...... / ..... / ...... Kepada Yth,

Lampiram : ............................... Lurah Gunung Samarinda
Hal : SURAT PENGANTAR Di-
Balikpapan
Bersama ini kami hadapkan seorang warga yang tersebut di bawah ini,
1. Nama : .............................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/ Tgl.Lahir : .............................................................................................
4. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda
5. Golongan Darah : A / B / O / AB
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA
7. Pekerjaan : .............................................................................................
8. Agama : Islam / Kristen
9. Alamat : Jln...................................................... RT.30 No. ...............
Kelurahan Gunung Samarinda

Bermaksud untuk mengurus : 1. (......) Kartu Keluarga

2. (......) KTP
3. (......) SKKB / SKCK
4. (......) Surat Pengantar Untuk Menikah
5. (......) Surat Keterangan Domisili dan Usaha
6. (......) .............................................................
...........................................................................
...........................................................................
............................................................................
............................................................................

Demikian Surat Pengantar ini diberikan untuk bahan proses selanjutnya.

KETUA RT. 30
H.SULIONO