PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

KECAMATAN LUT TAWAR

KAMPUNG KUTENI REJE
Jalan.

SURAT KETERANGAN MANDAH/ JALAN

Nomor : 471.23/......./......./.......

Nama Kepala Keluarga :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : ….
Nomor dan Tanggal KTP :
Nomor Kartu Keluarga : 1104171403070003
Pendidikan Terakhir : ….
Alamat Tujuan ke : ….
Desa/Kota :
Kecamatan : KEBAYAKAN
Kab/Kodya : ACEH TENGAH
Propinsi : ACEH
Alasan Mandah/Jalan :
Lamanya :
Keluarga yang ikut : Orang Yaitu,

Jenis Hubungan
No Nama Umur Pendidikan Status
Kelamin

Demikian surat keterangan mandah/jalan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kuteni reje,.......................
Reje Kuteni reje

............................................