KECAMATAN BONTANG BARAT

KELURAHAN BELIMBING
RUKUN TETANGGA ( RT ) 08
Alamat : Jl. Ulin Blok K-21 BTN Pupuk Kaltim Telp.24683

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : / RT 08 / Kel-BLBG / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT-08 Kel. Belimbing, Kec. Bontang Barat,
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap
:
2. No KTP
:
3. Alamat Asal
:
- Desa /Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten / Kota
- Provinsi
4. Nama Penjamin
:
5. Alamat Penjamin
:
- Desa / Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten / Kota
- Provinsi
6. Alasan Tinggal Sementara
7. Waktu Tinggal Sementara

:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Hari

Maks. ( 90 hari )

Demikian Surat Keterangan ini diberikan,untuk dapat dipergunakan seperlunya dan

sebagaimana mestinya.
Bontang,
Ketua RT-08

Pemohon
Mengetahui

Suwito

Lurah Belimbing

Arif Supriyadi
NIP.
CATATAN :
Surat Keterangan ini tidak berlaku untuk pembuatan KTP,KK,SIM,SKCK dan surat keterangan
lainnya .- Melampirkan Foto Copy KTP dan KK pemohon dan Penjamin.