BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2012, di

Desa ……………………………. Kecamatan Ketol, Kabupaten Aceh Tengah Provinsi Aceh. Maka pada
hari ini :

Hari dan Tanggal :

Waktu : pukul s/d pukul

Tempat :

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh
Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum
dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Agenda
 Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaannya sebagai penanggung jawab
operasional kegiatan di tingkat desa;
 Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;

B. Materi atau Topik

 Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program
 Penjelasan Struktur Organisasi Program
 Penjelasan Kriteria Pemilihan OMS dan KD

C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………………………………… Jabatan ………………………………..

Notulis/Sekretaris : …………………………………… Jabatan ………………………………..
Narasumber :
1. ……………………………………Jabatan …………………………..
2. ……………………………………Jabatan …………………………..
3. ……………………………………Jabatan …………………………..
4. ……………………………………Jabatan …………………………..
5. ……………………………………Jabatan ………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi tehadap materi atau topic di atas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Keputusan diambil secara : musyawarah mupakat /aklamasi dan pemungutan suara /

voting.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………………………, tanggal 2012

Pemimpin Musyawarah Notulis/Sekretaris

(…………………………………) (……………………………)

Mengetahui :

Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

(……………………..) (Jufriadi, A.Md/Syamsyah Rizal, ST)

 Menyetujui :

Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ___________________ 1. __________

2. ___________________ 2.________

3. ___________________ 3. __________

4. ___________________ 4.________

5. ___________________ 5. __________

6. ___________________ 6.________

7. ___________________ 7. __________

8. ___________________ 8.________

9. ___________________ 9. __________

10. ___________________ 10.________