SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….......Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban

TPS Kabupaten/Kota Semarang:

1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Kabupaten/Kota ……:

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan