PENGURUS RT. 002/RW.

013
KELURAHAN KOTA BARU
KECAMATAN PONTIANAK SELATAN
Alamat Sekretriat : Jl. Nirbaya Gg. Nirbaya 2 No.46

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT.02.13/2018

Pengurus Ketua RT.02/ RW.013 Kelurahan Kota Baru Kecamatan Pontianak Selatan, menerangkan
bahwa :
1. Nama Lengkap : Evi Widiastuti
2. N.I.K : 6171014702700006
3. Tempat / Tanggal Lahir : Cimahi / 07 Februari 1970
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan BUMN
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat : Jl. Purnama I, Gg. Purnama RT.004/ RW.001 Kelurahan Parit Tokaya ,
Kec. Pontianak Selatan
Nomor telepon : 08125617675
9. Keterangan lain-lain

Yang bersangkutan adalah benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di
bawah :

Nama Perusahaan : Koperasi Karyawan Listrik Negara (Karlina)

Bidang Pekerjaan : Penyedia Jasa dan Pengadaan alat-alat Instalasi Mekanikal dan Elektrikal
Lokasi : Jl. Nirbaya Gg. Nirbaya 2, Kelurahan Kota Baru Kecamatan Pontianak Selatan

Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk :

a. Sebagai Surat Keterangan Domisili Perusahaan
b. Keperluan mengurus izin-izin Badan Usaha seperti SIUP, TDP dan izin-izin lainnya

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 19 Januari 2018

Mengetahui, dibuat oleh :

Lurah Kelurahan Kota Baru Ketua Pengurus RT.002/RW.013
Kecamatan Pontianak Selatan Kelurahan Kota Baru

Jamilah, S. Sos MARSUSANTO, S.E.

 PENGURUS RT. 002/RW.013
KELURAHAN KOTA BARU
KECAMATAN PONTIANAK SELATAN
Alamat Sekretriat : Jl. Nirbaya Gg. Nirbaya 2 No.46

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT.02.13/2018

Pengurus Ketua RT.02/ RW.013 Kelurahan Kota Baru Kecamatan Pontianak Selatan, menerangkan
bahwa :
1. Nama Lengkap : Tommy Deswantoro
2. N.I.K : 6171030112740007
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pontianak / 01 Desember 1974
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat : Jl. H.R.A. Rahman Gg. Gunung Pandan No.41, RT.005/RW.004
Kelurahan Sungai Jawi Dalam Kecamatan Pontianak Barat
Nomor telepon : 081257368929
9. Keterangan lain-lain

Yang bersangkutan adalah benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di
bawah :

Nama Perusahaan : PT. Energi Cahaya Khatulistiwa

Bidang Pekerjaan : Penyedia Jasa dan Pengadaan alat-alat Instalasi Mekanikal dan Elektrikal
Lokasi : Jl. Nirbaya Gg. Nirbaya 2, Kelurahan Kota Baru Kecamatan Pontianak Selatan

Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk :

a. Sebagai Surat Keterangan Domisili Perusahaan
b. Keperluan mengurus izin-izin Badan Usaha seperti SIUP, TDP dan izin-izin lainnya

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 19 Januari 2018

Mengetahui, dibuat oleh :

Lurah Kelurahan Kota Baru Ketua Pengurus RT.002/RW.013
Kecamatan Pontianak Selatan Kelurahan Kota Baru

Jamilah, S. Sos MARSUSANTO, S.E.

 PENGURUS RT. 002/RW.013
KELURAHAN KOTA BARU
KECAMATAN PONTIANAK SELATAN
Alamat Sekretriat : Jl. Nirbaya Gg. Nirbaya 2 No.46

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda di bawah ini :

No. Nama Posisi Tanda Tangan

1 Bayu Angkoso Putro Tetangga sebelah kiri

…………………………

2 Zarkis Amril Tetangga sebelah kanan

…………………………

Adalah benar warga RT.02/RW.13 Kelurahan Kota Baru Kecamatan Pontianak Selatan. Dengan ini
menyatakan pada prinsipnya tidak keberatan / setuju terhadap rencana usaha yang akan dibuka oleh :

1. Nama : Evi Widiastuti

2. NIK : 6171014702700006
3. Pekerjaan : Karyawan BUMN
4. Alamat Tinggal : Jl. Purnama I, Gg. Purnama RT.004/ RW.001 Kelurahan Parit Tokaya ,
Kec. Pontianak Selatan
5. Lokasi Tempat Usaha : Jl. Nirbaya Gg. Nirbaya 2, Kelurahan Kota Baru Kecamatan Pontianak
Selatan

Demikian surat pernyataan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
pihak manapun dan ditandatangani oleh warga yang menyetujui dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui,
Ketua RT.002 / RW.13
Mengetahui, Kelurahan Kota Baru
Lurah kelurahan Kota Baru
Kecamatan Pontianak Selatan

Marsusanto, S.E.

Jamilah, S. Sos.

Catatan :
1. Melampirkan Fotokopi KTP tetangga yang menyetujui
 PENGURUS RT. 002/RW.013
KELURAHAN KOTA BARU
KECAMATAN PONTIANAK SELATAN
Alamat Sekretriat : Jl. Nirbaya Gg. Nirbaya 2 No.46

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

1. Camat setempat
2. Arsip