PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

KABUPATEN POLEWALI MANDAR
PROVINSI SULAWESI BARAT
Sekretariat : Jalan Pemuda Kelurahan Pekkabata Kecamatan Polewali Kabupaten Polman

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI BARU

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
1. Nama Lengkap : ..........................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
4. Agama : ..........................................................................................
5. Pendidikan : ..........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Alamat lengkap : ..........................................................................................
8. No.Telp/Hp : ..........................................................................................
9. E-mail : ..........................................................................................
10. Nomor NIK KTP/KK : ..........................................................................................
11. Ranting Padepokan : ..........................................................................................
12. Bela Diri Sebelumnya : ..........................................................................................
13. Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................................................
14. Alamat Orang Tua/Wali : ..........................................................................................
15. No.Telp/Hp : ..........................................................................................

Ketentuan-Ketentuan Yang Harus Di Penuhi :

1. Mentaati peraturan yang berlaku di dalam Organisasi PSNU PAGAR NUSA

2. Menjaga nama baik Organisasi PSNU PAGA NUSA di manapun berada
3. Menghormati dan menghargai kepada sesama anggota/Santri PSNU PAGAR NUSA di dalam
maupun di luar Organisasi PSNU PAGAR NUSA
4. Berusaha dengan sekuat tenaga untuk selalu menjalankan perintah-perintah ALLAH SWT
dan meninggalkan larangan- NYA
5. Mengikuti Aqidah AHLUSUNNAH WAL JAMAAH AN-NAHDLIAYAH
6. Setia kepada PANCASILA, BHINEKA TUNGGAL IKA, NKRI DAN UUD 1945
7. Apa bila terjadi sesuatu yang tidak di inginkan di dalam kegiatan belajar mengajar seperti keseleo
dan sebagainya itu menjadi tanggung jawab bersama
8. Apabila dengan sengaja melanggar peraturan yang telah di tentukan maka saya siap menerima sangsi
apapun dari organisasi PSNU PAGAR NUSA
9. Bagi yang terikat dengan Perguruan Silat IPSI Lainnya, baik yang berbeda secara ideologi dan
Keorganisasian, maka dengan ini menyatakan mundur dari Perguruannya dengan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
10. Melampirkan Foto Copy Scan Warna KTP/KK saat pengembalian formulir
11. Melampirkan Pas Foto terbaru berlatar warna hijau ukuran (3x4), dengan memakai kopiah dan Baju
hitam untuk kebutuhan Kartu Tanda Anggota (KTA).
12. Membayar Infaq/Sedekah atau iuran bulanan sebesar Rp.15.000 (Lima Belas Ribu Rupiah)-,
Terhitung dan dimulai sejak pengembalian formulir pertama.

Denga mengisi FORMULIR ini, maka berarti saya sanggup memenuhi ketentuan-ketentuan
yang tersebut di atas dan saat mengisi FORMULIR ini, saya dalam keadaan sadar serta tidak ada
paksaan dari siapapun.

Polewali Mandar,........................2020

Orang Tua/Wali Santri FOTO Calon Santri

3X4

(...................................)
(...................................)