SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
Tempat/Tgl Lahir : .....................................
Alamat : .....................................

Dengan ini menyatakan untuk mengundurkan diri sebagai anggota/murid dari Perguruan Pencak
Silat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, ........................ 20.....

Diketahui oleh :
Orang Tua Yang membuat Pernyataan

..................................... .....................................