Nama :………………………………………………………………………………………………………........
Kelas : ………………………………………………………………………………………………………......
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………......
Hobi : ………………………………………………………………………………………………………......
NB :
Perlombaan yang diikuti diberi tanda √ pada lomba yang diikuti