Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
PERPUSTAKAAN SMK BANGUN BANGSA MANDIRI

ID ANGGOTA : ………………………………………………………………..

Nama Lengkap : ……………………………………………………………......

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………......

Tanggal Registrasi : ………………………………………………………………..

Kelas/ Jurusan : ………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………...

Kode Pos : ………………………………………………………………..

No. HP (WA) : ………………………………………………………………..

Email : ………………………………………………………………..

Akun Instagram : ..................................................................................

Kandanghaur, ......................................

2x3

Persyaratan:
Pas Foto 2x3 sebanyak 2 lembar
Follow instagram @smkbbm dan @perpus_smkbbm

Anda mungkin juga menyukai