Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PERSATUAN PEWARTA WARGA INDONESIA


PPWI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………................

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………................

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………................

Agama : …………………………………………………………………………………………………………................

Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………................

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………................

Hobby : …………………………………………………………………………………………………………................

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………................

…………………………………………………………………………………………………………................

No. Telpon Rumah : …………………………………………………………………………………………………………................

No. HP : …………………………………………………………………………………………………………................

Email : …………………………………………………………………………………………………………................

Blog : …………………………………………………………………………………………………………................

Ketrampilan Khusus (bila ada) : ………………………………………………………………………………..............

Pengalaman Menulis (bila ada) : ………………………………………………………………………………..............

Diklat Menulis (bila pernah mengikuti) : ………………………………………………………………………………..............

…………………………………., ………………… 20

Yang bersangkutan,

_______________________

Catatan :
1. Mohon formulir ini diisi dan dikirim ke Sekretariat PPWI disertai foto kopi (scanning) KTP/SIM atau
tanda identitas lainnya dan foto close-up warna (minimal 100 Kb) melalui email ini:
pengurus.ppwi@pewarta-indonesia.com dan ppwi.nasional@gmail.com
2. Masa berlaku ID Card adalah 5 tahun.
3. Mohon transfer subsidi ID Card PPWI sebesar Rp. 300.000,- (Tigaratus ribu rupiah) ke rekening
Bank BNI An. Persatuan Pewarta Warga Indonesia, No. Rek: 0243142926.

Sekretariat PPWI Nasional: Jl. Anggrek Cendrawasih X No. 29, Kemanggisan, Palmerah, Jakarta Barat
11480, Jakarta, Indonesia; Telp. +62-21-53668243, Call/SMS Center 081371051875 (CP. Wina).
Portal berita: www.pewarta-indonesia.com; Email: pengurus.ppwi@pewarta-indonesia.com,
ppwi.nasional@gmail.com, WhatsApp: 085772004248

Anda mungkin juga menyukai