DATA FORMULIR WALK IN CUSTOMER ( WIC )

Kantor : PT. BPR WELERI JAYAPERSADA

DATA NASABAH WIC PERORANGAN
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Alias : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. KTP/SIM/PASPOR : ……………………………………………………………..… Berlaku s/d…………………………………………….
Status : Menikah Belum Menikah Janda / Duda
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..…… Agama : ….……………………………….
Kewarganegaraan : WNI WNA

Alamat Sesuai KTP/SIM/PASPOR : …………………………... Alamat Sekarang : …………………………………..……………..

…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………… Kodepos : ……………………….…. …………………………….… Kodepos : …..…………………..……
No. Telp……………………….HP:……………………………………….. No. Telp……………………….HP:………………………………………

Sumber Dana : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tujuan transaksi : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nominal : Rp.…………………………………………………………………………………………………………………………....
Pekerjaan : Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wirausaha Pensiunan
Pelajar Lainnya
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lama Bekerja : < 1 Tahun 1-5 Tahun 6-10 Tahun 11-25 Tahun >25 Tahun
Penghasilan per tahun : < 50 Jt > 50 Jt – 100 Jt > 100 Jt – 500 Jt > 500 Jt
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telepon tempat kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

WIC KORPORASI

Nama : …………………………………………………………………………………..…………………………………………
Nomor izin usaha : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………………………………………..........
Alamat Kedudukan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat & Tgl Pendirian : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Bentuk Badan hukum : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Identitas Beneficial Owner : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Sumber Dana : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Tujuan Transaksi : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Nominal : Rp……………………………………………………………………………………………………………………………

WIC PERIKATAN LAINNYA

Nama : …………………………………………………………………………………..…………………………………………
Nomor izin usaha : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Kedudukan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Bentuk perikatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Identitas Beneficial Owner : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Sumber Dana : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Tujuan Transaksi : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Nominal : Rp……………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya / kami menyatakan bahwa, data tersebut diatas adalah benar-benar
dan merupakan data terbaru saya.
Weleri, ……………………………………………….…..
Pejabat yang berwenang,

___________________ _________________________________