PERSYARATAN UNTUK PENGURUSAN

HARTA PENINGGALAN

No. KETERANGAN

1. Surat permohonan dari salah seorang Ahli Waris (yang mengurus) untuk
mencairkan / memindahkan harta peninggalan.

2. Surat kuasa dari Ahli Waris ke yang mengurus ( Bermaterai )

3. Surat Keterangan Kematian

4. Photocopy KTP seluruh Ahli Waris & Almarhum

5. Photocopy Kartu Keluarga

6. Photocopy Surat Nikah

7. Surat Keterangan Ahli Waris yang telah diketahui / ditandatangani oleh

Ketua Pengadilan Negeri ( Fatwa Waris )

8. Surat Pembebasan Tanggung Jawab ( Bermaterai )

9. Akte Kelahiran anak (apabila yang akan menerima harta peninggalan

Anak dari almarhum)
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

I. Kami yang tersebut di atas semuanya adalah benar sebagai Ahli Waris dari Almarhum /
Almarhumah :
Nama : ……………………………………………………………
Semasa hidup terakhir
Bertempat tinggal di : ……………………………………………………………
Meninggal dunia di : ……………………………………………………………
 Pada Tanggal : ……………………………………………………………
Berdasarkan Surat : ……………………………………………………………
Nomor dan Tanggal : ……………………………………………………………

II. Kami seluruh Ahli Waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut di atas tidak
ada lagi Ahli Waris lain, dengan status atau cara lain yang menimbulkan hubungan mewaris
apapun dengan Pewaris / Almarhum / Almarhumah di atas.

III. Apabila ternyata di kemudian hari ternyata terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun atas
seluruh atau sebagian dari surat Pernyataan tersebut di atas, Ahli Waris seluruhnya tersebut di
atas bersedia menanggung seluruh akibat atas tuntutan / gugatan dari manapun tersebut dan
membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dari segala tuntutan / gugatan serta kerugian
berupa apapun.

IV. Surat Pernyataan ini hanya dibuat dengan tujuan untuk mengurus / mencairkan / menerima /
mengambil / memindahbukukan / membaliknamakan Harta Peninggalan Almarhum /
Almarhumah tersebut di atas, berupa :

 Rekening Giro No. …. ……………………….. Sebesar Rp …………………….

 Deposito Berjangka No. ……………………… Sebesar Rp……………………..
 Sertifikat Deposito No. …… ………………….Sebesar Rp …………………….
 Tabungan …………. No…….. ………………..Sebesar Rp………………………
 Tabungan ………….. No. …… ………………Sebesar Rp …………………….
 Efek-Efek (Saham/Obligasi) ………………… Sebesar Rp ……………………
 Lain-lain ……………………………………… Sebesar Rp ……………………..
 ………………………………………………… Sebesar Rp ……………………..

Pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang …………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, ………………..20….
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 10.000

1.
2.
3.
 4.

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

Masing-masing selaku Ahli Waris dari Almarhum / Almarhumah

…………………………………………… Nasabah PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang :
…………………………………………………………, berdasarkan bukti sebagai Ahli Waris
Almarhum / Almarhumah tersebut di atas, yaitu berupa : ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA ………………………………………………………..
Dengan ini memberi KUASA kepada :
 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

…...………………………………….. KHUSUS …………………………………………

dengan hak substitusi sesuai dan terbatas pada ketentuan yang berlaku pada PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk, untuk mewakili Ahli Waris, menghadap, menanda tangani, surat, akta, dan atau
melaksanakan kewajiban lainnya yang harus dipenuhi berkaitan dengan persyaratan dan
administrasi guna menerima dokumen, dan atau dokumen agunan berupa apapun, mencairkan,
mengambil, menerima, memindahbukukan, membaliknamakan, mengalihkan kepada siapapun dan
dengan cara apapun seluruh Harta Peninggalan Almarhum / Almarhumah tersebut di atas yang
berasal dari PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, Cabang ………………………………………………
; berupa :

 Rekening Giro No. …. ……………………….. Sebesar Rp …………………….

 Deposito Berjangka No. ……………………… Sebesar Rp……………………..
 Sertifikat Deposito No. …… ………………….Sebesar Rp …………………….
 Tabungan …………. No…….. ………………..Sebesar Rp………………………
 Tabungan ………….. No. …… ………………Sebesar Rp …………………….
 Efek-Efek (Saham/Obligasi) ………………… Sebesar Rp ……………………
 Lain-lain ……………………………………… Sebesar Rp ……………………..
………………………………………………… Sebesar Rp ……………………..

Di samping hal tersebut di atas, dengan ini Ahli Waris / pemberi kuasa menyatakan :
 Dengan penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan dokumen agunan dimaksud maka
seluruh tanggung jawab yang berkaitan dan atau timbul dari penyerahan / pengembalian Harta
Peninggalan dan dokumen agunan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ahli Waris /
Pemberi Kuasa.
 Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun terhadap PT Bank
Mandiri (persero) Tbk atas penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan atau dokumen
agunan dimaksud, maka Ahli Waris / Pemberi Kuasa bertanggung jawab dan membebaskan PT
Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala tuntutan dan atau gugatan berupa apapun dan dari pihak
manapun atas penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan dokumen agunan Pewaris
tersebut di atas.
 Membayar segala biaya dan atau kerugian yang dikeluarkan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk atas
adanya tuntutan / gugatan tersebut di atas sekaligus dan seketika pada kesempatan pertama biaya
dan atau kerugian tersebut diberitahukan oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ……………………….
Pada Tanggal : …………………...

YANG DIBERI KUASA AHLI WARIS/YANG MEMBERI KUASA

DAN TANDA TANGAN
Materai 10.000

Catatan : Surat Kuasa harus ditandatangani oleh semua ahli Waris. Dalam hal yang diberi kuasa adalah salah satu dari Ahli Waris, maka
Ahli Waris yang diberi kuasa tersebut tanda tangan 2 (dua kali), yaitu selaku Ahli Waris/Pemberi Kuasa dan selaku Penerima Kuasa.
 SURAT PERNYATAAN MEMBEBASKAN BANK

Hari ini ……………… Tanggal ……………… Bulan ………………….. tahun…………….

………………………………………………….( - - ), yang bertanda tangan di
bawah ini :

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

 Nama : …………………………………………………………...
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Nomor KTP : …………………………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………...
Dengan Almarhum /
Almarhumah

Masing-masing selaku Ahli Waris dari Almarhum / Almarhumah ………………………………. Nasabah

PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang : ………………………………………………, berdasarkan bukti
sebagai Ahli Waris Almarhum / Almarhumah tersebut di aras, yaitu berupa :
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dengan penyerahan Harta Peninggalan dan pengembalian
dokumen agunan Pewaris dari PT Bank Mandiri (Persero) Tbk kepada kami selaku Ahli Waris, berupa :
A. Seluruh Harta Peninggalan Almarhum / Almarhumah ……………………………………
Berupa :
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
seluruhnya berjumlah Rp ………………………….. ( …………………………..
…………………………………………………) dan/atau *)
B. Pengembalian dokumen agunan Almarhum / Almarhumah ……………………………..
Dari PT Bank Mandiri (Persero) tbk Cabang …………………………………………….
Sebagaimana diuraikan dalam Berita Acara Serah Terima Dokumen Agunan, tertanggal
…………………………
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
 Dengan penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan dokumen agunan dimaksud maka
seluruh tanggung jawab yang berkaitan dan atau timbul dari penyerahan / pengembalian Harta
Peninggalan dan dokumen agunan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ahli Waris.

 Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun terhadap PT Bank
Mandiri (Persero) Tbk atas penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan atau dokumen
agunan dimaksud, maka Ahli Waris bertanggung jawab dan membebaskan PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk dari segala tuntutan dan atau gugatan berupa apapun dan dari pihak manapun atas
penyerahan / pengembalian Harta Peninggalan dan dokumen agunan Pewaris tersebut di atas.

 Membayar segala biaya dan atau kerugian yang dikeluarkan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk atas
adanya tuntutan / gugatan tersebut di atas sekaligus dan seketika pada kesempatan pertama biaya
dan atau kerugian tersebut diberitahukan oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 10.000

1.
2.
3.
4.

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu (disesuaikan dengan Harta Peninggalan yang diserahkan)