SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..

No. KTP : ……………………………………………………………..

Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

No. Telpon / HP : ……………………………………………………………..

adalah *suami/ istri dari :

Nama : ……………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………..

Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

No. Telpon / HP : ……………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan menyetujui permohonan Pindah
Instansi *suami/ istri saya tersebut sesuai dengan alasan yang dikemukakan dalam Surat
Permohonan yang bersangkutan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari Pihak manapun dan apabila dikemudian hari ada tuntutan dari pihak manapun saya
bersedia bertanggung jawab atas pernyataan ini.

Rengat, .........................2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......................................................)