SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :…………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir :…………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………..

Tingkatan : Kurata…………………………………………….

Alamat :………………………………………………………..

…………………………………………………………

PTN :………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia diikutsertakan sebagai Atlet / petarung
dalam Pekan Olahraga Mahasiswa Provinsi (POMPROV) Sumatera Barat Tahun 2022 di
Universitas Negeri Padang.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya siap menerima konsekuwensi apapun yang
diberikan kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat
mengikuti Pekan Olahraga Mahasiswa Provinsi (POMPROV) Sumatera Barat Tahun 2022
di Universitas Negeri Padang.

………………………….., Maret 2022

Yang Menyatakan

(……………………………………………………………..)
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :…………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir :…………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………..

Adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama :…………………………………………………………

Tempat /Tanggal lahir:…………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………..

Tingkatan : Kurata…………………………………………….

Alamat :………………………………………………………..

…………………………………………………………

PTN :………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia diikutsertakan sebagai Atlet / petarung dalam
Pekan Olahraga Mahasiswa Provinsi (POMPROV) Sumatera Barat Tahun 2022 di Universitas
Negeri Padang.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya siap menerima konsekuwensi apapun yang diberikan
kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat
mengikuti Pekan Olahraga Mahasiswa Provinsi (POMPROV) Sumatera Barat Tahun 2022 di
Universitas Negeri Padang.

………………………….., Maret 2022

Yang Menyatakan

(……………………………………………………………..)