BIODATA PESERTA

PELATIHAN PELATIH AJARAN

TAHUN 2024

Nama Lengkap : ………………………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *

Pengesahan Tahun : .................

Di Cabang : .......................................

NIW : .......................................

Pendidikan : ........................................

Pekerjaan : ..........................................

Alamat : …………………………..............................................

…………………………..............................................

Pekerjaan : ......……………………………………………………

No. HP. : …………………………………

Utusan Ranting : ...................................................

Situbondo, .............................. 2024

Peserta

……………………………..

(*) Coret yg tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

No HP. : ……………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mengikuti Pelatihan

Pelatih Pencak Tingkat Dasar Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Situbondo Pusat
Madiun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Situbondo, 5 Juni 2022

Hormat Saya

…………………………………………