FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON

KETUA PENGURUS KARANG TARUNA

KECAMATAN BOJONGMANGU
MASA BAKTI 2022 – 2027

Kepada Yang Terhormat

Ketua Panitia Pengarah (SC)
Temu Karya Karang Taruna Kecamatan Bojongmangu

Hal : Pendaftaran Bakal Calon Ketua Karang Taruna Kecamatan Bojongmangu

Dengan Hormat
dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
No, NIK : .................................................
Jenisa Kelamin : .................................................
Setatus : Menikah/Belum Menikah*)
Pekerjaan : .................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................
Alamat Rumah : .................................................
Np. HP / WA : .................................................

Menyatakan mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Ketua Pengurus Karang Taruna kecamatan
Bojongmangu Masa Bakti 2022 – 2027

Sebagai kelengkapan persyaratan pendaftaran terlampir saya serahkan :

1. Surat Pernyataan Bakal Calon Ketua Karang Taruna Kecamatan Bojongmangu Masa Bakti 2022
– 2027
2. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP), FC Ijazah Terakhir
3. Curriculum vitae Pas Poto Berwara dan
4. Visi dan Misi
5. Surat Dukungan

Saya mengajukan diri untuk mejadi Bakal Calon Ketua karang Taruna Kecamatan Bojongmangu Masa
Bakti 2022 – 2027 dengan tanpa paksaan dari pihak manapun, beritikad baik dan penuh tanggung jawab,
saya bersedia mematuhi proses sebagai mana diatur dalam ketentuan organisasi yang sesuai dengan
AD/ART Karang Taruna

Demikian pendaftaran percalonan ini saya sampaikan

Bojongmangu,___Juli 2022
Hormat Saya

……………………..
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KETUA PENGURUS KARANG TARUNA
KECAMATAN BOJONGMANGU
MASA BHAKTI 2022 – 2027

Nama : .................................................
No, NIK : .................................................
Jenisa Kelamin : .................................................
Setatus : Menikah/Belum Menikah*)
Pekerjaan : .................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................
Alamat Rumah : .................................................
Np. HP / WA : .................................................

Status Perkawinan :

a. Nama Istri : ………………………………………….

b. Nama Anak : ………………………………………….
: ………………………………………….

Riwayat Pendidikan :
a. …………………………………………. Lulus ……
b. …………………………………………. Lulus ……
c. …………………………………………. Lulus ……
d. …………………………………………. Lulus ……

Pengalaman Pekerjaan :

a. ………………………………………….
b. ………………………………………….
c. ………………………………………….

Pengalaman Organisasi :

a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………….

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Bakal Calon Ketua Karang Taruna Kecamatan Bojongmangu Masa Bhakti 2022-2027

Bojongmangu, Juli 2022

Yang Membuat

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA AKTIF DAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI JABATAN
KETUA KARANG TARUNA KECAMATAN BOJONGMANGU
KECAMATAN BOJONGMANGU
MASA BAKTI 2022-2027

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
No, NIK : .................................................
Jenisa Kelamin : .................................................
Setatus : Menikah/Belum Menikah*)
Pekerjaan : .................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................
Alamat Rumah : .................................................
Np. HP / WA : .................................................

Dengan ini menyatakan bersedia aktif dan bersedia diberhentikan dari jabatan Ketua Karang Taruna
Kecamatan Bojongmangu Masa Bakti 2022-2027 apabila selama 1 (satu) tahun karena alasan yang tidak
dapat dipertanggung –jawabkan ternyata tidak dapat aktif

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan sarat Bakal Calon Ketua Karang Taruna Kecamatan Bojongmangu Masa Bhakti 2022-2027.

Bojongmangu, Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

Matrai 10.000

…………………………….