SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK BEKERJA DI JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………….........………………......................……………

Hubungan dengan peserta : ………………….........………………......................……………
Pekerjaan : ………………….........………………......................……………
No. KTP : ………………….........………………......................……………
Alamat : ………………….........………………......................……………
………………….........………………......................……………
No. Telp : ………………….........………………......................……………

Telah Mengetahui, Menyetujui dan Memberikan izin kepada anak kandung / suami / istri (*)
saya dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………….........………………......................……………

Tempat & Tanggal Lahir : ………………….........………………......................……………
Pendidikan : ………………….........………………......................……………
No. KTP : ………………….........………………......................……………
Alamat : ………………….........………………......................……………
………………….........………………......................……………
No. Telp : ………………….........………………......................……………

Untuk bekerja di Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung
jawab mulai dari proses seleksi sampai dengan pengikatan perjanjian kerja hingga selesai program
bekerja di Jepang.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........……………., ...…/………/ 20.....

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000

_______________________________
Nama Lengkap Penanggung jawab

(*) Coret salah satu status peserta