Form 1

Bengkulu, ............................

Kepada Yth :
Pimpinan Bank Bengkulu
Cabang……………..
Di_
BENGKULU

Perihal : Permohonan Kredit Perumahan Rakyat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….............….....................
NIP : …………………………….............…….....................
Tempat/Tgl Lahir : .………………………….............………....................
Pekerjaan : …………………………….............…….....................
Dinas / Instansi : ……………………………….............….....................
Alamat Kantor : ……………………………….............….....................
No. Telpon Kantor : …………………………….............……....................
Alamat Rumah : …………………………………..................................
Nomor Telepon /HP : …………………………………..................................
Nama Ibu Kandung : …………………………………..................................

Dengan ini mengajukan permohonan Kredit Perumahan Rakyat sebesar Rp.

(……………………………………………………………………............………………………………………….)
untuk keperluan pembelian rumah yang akan dikembalikan melalui……………… yang dipotong oleh Bank
Bengkulu Cabang……………….. dalam jangka waktu …....… (.................................................................) bulan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu Pimpinan, bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar Gaji dan Strok Gaji Asli bulan Terakhir dilegalisir Bendahara dan Atasan yang bersangkutan (Bagi
calon debitur ASN, Pegawai BUMN, Pegawai BUMD)
2. Izin Usaha dan/atau izin profesi serta bukti legalitas lainnya yang berkaitan dengan profesi (Bagi calon
debitur Profesional)
3. Laporan keuangan, izin usaha serta bukti legalitas lainnya yang berkaitan dengan usaha (Bagi calon debitur
wiraswasta)
4. Bukti keuangan atau kepemilikan asset lainnya (jika ada)
5. Copy tagihan bulanan kartu kredit satu bulan terakhir (jika ada)
6. Photocopy KTP suami dan atau istri (bila sudah menikah) yang masih berlaku
7. Photocopy Buku Nikah 1 rangkap
8. Photocopy Kartu Keluarga 1 lembar
9. Photocopy NPWP
10. Photocopy Buku Tabungan Bank Bengkulu Cabang………
11. Pas Photo 3X4 @2 Lembar (Suami dan Istri)
12. Melampirkan Copy SHM beserta PBB objek yang akan dibeli
13. Rekening koran tabungan 1 tahun terakhir (Bank Bengkulu maupun Bank Lain)
14. Bukti pembayaran uang muka / kwitansi pembelian objek yang akan dibeli.

Demikian agar maklum, atas bantuan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

…………...........………….
NIP.
 Form 2

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………................………………..
Pekerjaan : ……………….................…………….
Jabatan :…………………….................………..
NIP : ……………….................…………….
Alamat Kantor :…………………….................………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/pribadi memberi kuasa sepenuhnya
yang tidak dapat ditarik kembali dan dibatalkan secara sepihak walau dengan dalih apapun juga
dibelakang hari kepada PT BANK BENGKULU, untuk memotong gaji saya setiap bulan
melalui Bendaharawan Gaji sebesar Rp. ....................................., selama jangka waktu .................
bulan, terhitung mulai bulan .................................... s/d .................................. atau sampai dengan
kredit dinyatakan lunas, untuk dibayar sebagai angsuran pinjaman dengan PK No.
............................................................., Nomor Rekening ...........................................

Segala sesuatu yang timbul dikemudian hari sebagai akibat atas penerbitan surat kuasa ini adalah
menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari pihak yang memberi kuasa.

Surat kuasa ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak bisa dipisahkan dengan surat
pernyataan Bendaharawan Gaji yang menyatakan kesediaan Bendaharawan Gaji uktuk
memotong langsung pada prioritas pertama atas gaji/pensiun untuk disetorkan kepada BANK
BENGKULU CABANG………………….

Demikian, surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu,……....……………..
Yang Menerima Kuasa Yang memberi kuasa
Bank Bengkulu Cabang..............

Materai Rp. 6.000,-

(…………………...…….....) (....................................................)
Pimpinan Cabang NIP

Mengetahui
Kepala Kantor/Instansi

(.....................................................)
NIP
 Form 3

SURAT KUASA
PENDEBETAN REKENING/STANDING INSTRUCTION (SI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………............................................………………..
Pekerjaan : ………………….............................................………….
Jabatan :……………….............................................……………..
NIP : ……………….............................................…………….
Alamat Kantor :………………….............................................…………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/pribadi memberi kuasa
sepenuhnya yang tidak dapat ditarik kembali dan dibatalkan secara sepihak walau dengan dalih
apapun juga dibelakang hari kepada PT BANK BENGKULU, untuk melakukan pendebetan
rekening Tabungan saya Nomor ............................................. setiap bulan sebesar
Rp........................................., selama jangka waktu ...................bulan terhitung mulai
bulan .................................s/d.................................... atau sampai dengan kredit dinyatakan lunas,
untuk dibayar sebagai angsuran pinjaman dengan PK
No. ................................................................ Segala sesuatu yang timbul dikemudian hari sebagai
akibat atas penerbitan surat kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari pihak
yang memberi kuasa.

Demikian, surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu,…………………..
Yang menerima Kuasa Yang memberi kuasa
Bank Bengkulu
Materai Rp. 6.000,-

(.........................................................) (...................................................)
Pemimpin Cabang………… NIP
 Form 4

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………......………………...............………
Pekerjaan : ……………......…………..............………….
Alamat : ……………......……………..............……….

Selaku Suami / Istri dari :

Nama Pemohon : ……….......…………………..............………

Pekerjaan : ……….......………………….............……….
Alamat : ……….......……………….............………….

Untuk memenuhi ketentuan dan syarat dalam persetujuan kredit pada Bank Bengkulu dengan
ini saya,

1. Menyatakan menyetujui sepenuhnya terhadap persetujuan pinjaman pada Bank Bengkulu

Cabang…………… sebesar Rp……………….....................…. dalam jangka waktu …......
…… Bulan

2. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Suami/Istri saya tersebut di atas dalam

penandatanganan Perjanjian Kredit pada Bank Bengkulu Cabang………………...

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun juga dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bengkulu………....….....
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
(Pemohon)

………………………… ………………………..
 Form 5

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………...................………………………
Pekerjaan : …………..............……....………………….
Jabatan : .......................................................................
NIP : ……..............………………....…………….
Alamat Kantor : ……..............……………....……………….

Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia data saya untuk diberikan kepada maskapai
asuransi yang menjadi mitra Bank Bengkulu terkait pinjaman saya, dan saya telah menerima
informasi, mengetahui dan menyetujui data kredit atas nama saya dilaporkan ke Bank
Indonesia dalam Sistem Informasi Debitur sesuai dengan regulasi Bank Indonesia, untuk
kepentingan yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
juga.

Bengkulu…..…………....……..
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

…………………...............……..
NIP.
 Form 6

FORMULIR ISIAN KREDIT PERUMAHAN RAKYAT

1. PRIBADI
Nama : ………………………………………………
Nama Panggilan : ………………………………………………
Tempat lahir : ………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ... Laki-laki Perempuan
Alamat rumah : ………………………………………………
Nomor Telpon rumah : ………………………………………………
No. Telpon/HP : ………………………………………………
Status : Kawin/belum/janda/duda
Nama Istri/Suami : ………………………………………………
Jumlah anak : ………………………………………………
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pendidikan : SD SMP SMA D-III S-1
S2 S3 Lainnya ........................
Keterangan gelar : ………………………………………………
Nomor NPWP : ………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………………
Status kepemilikan rumah : milik sendiri sewa
Kelurahan : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kabupaten / Kota : ………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………
Negara : ………………………………………………
Kode Pos : ………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………
Masa berlaku KTP : ………………………………………………

2. PEKERJAAN
1. Dinas/Instansi/Kantor : ………………………………………………
2. Alamat : ………………………………………………
3. Nomor telp : ........................................................................
4. Nomor fax : ........................................................................
5. Alamat E-mail : ………………………………………………
6. Lama berkerja : ………………………………………………
7. Jabatan : ………………………………………………
8. Pangkat : ………………………………………………

3. KREDIT
1. Kredit yang diminta : Rp. ..................................................................
2. Kegunaan Kredit : ……….………………………………………
3. Jangka waktu kredit (bulan) : ………………………………….…………....
 Form 7

4. REFERENSI
1. Nama Suami/Istri : ………….....……………………………………..
2. No. KTP : …………….....……………………………………
3. Pekerjaan : ……………......…………………………………..
4. Alamat/telp/hp : ……..…......……………………………………..
5. Hubungan : ………….....……………………………………..
6. No HP : ...............................................................................

Note :

1. Apa yang kami isi adalah keadaan yang sebenarnya

2. Bila ada tambahan informasi kami akan segera memberitahukan kepada Bank Bengkulu
3. Kami sanggup mematuhi semua ketentuan Bank Bengkulu yang berlaku

*) Coret yang tidak perlu

Bengkulu,……………....……........
Menyetujui Istri/Suami Pemohon

(…………………...……..) (…………….......…………..)