FIX INCOME

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ……………………………………. (…………………….
…………………………………………………………………………………………………….…..) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Kandangan, ………………………………….
Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

stampel Materai
10.000

………………………………… …………………………………
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

Mengetahui :
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
stampel
10.000

………………………………… …………………………………
Pemohon
 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN PEMOHON PPR BERSUBSIDI

Yang Bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
-----------------------------------------------Selaku pemohon----------------------------------------------------

Nama : …………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
------------------------------------------Selaku suami/istri* pemohon-----------------------------------------

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan sebesar
Rp. ……………………………..
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun dengan harga Rp.
164.000.000,- (Seratus Enam Puluh Empat Juta Rupiah) dari PT. PUTRA SANDAGA GROUP.
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun
sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah
serah terima rumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahtera susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian pembiayaan bermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh
subsidi adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan keabsahannya.
7.
Ap Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kandangan, ………………………………………..
Yang Menyetujui. Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

……………………………….. ………………………………..
Suami/istri Pemohon
 Lampiran V

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Periha : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas PPR Sejahtera FLPP melalui Bank Kalsel
l Syariah

Dengan hormat,
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….
NIK : …………………………………….
Alamat Sesuai KTP : …………………………………….
…………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………….
…………………………………….
Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah
Kerabat/Rumah Dinas
Pekerjaan : …………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………….
Alamat Email : …………………………………….

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
(PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas PPR Sejahtera FLPP melalui Bank Kalsel
Syariah.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat
pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang
dimaksud kepada PPDPP melalui Bank Kalsel Syariah.

Hormat saya,

…………………………………….
 Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
NIK : …………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………….
…………………………………….
Alamat Sesuai KTP : …………………………………….
…………………………………….
Nomor Telepon/HP : …………………………………….
Alamat email : …………………………………….
-----------------------------------------------Selaku pemohon-----------------------------------------------

Nama : …………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
NIK : …………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………….
…………………………………….
------------------------------------------Selaku suami/istri* pemohon-----------------------------------------

Bersama ini ;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas PPR
Sejahtera.
2. Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas PPR Sejahtera
dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Kalsel Syariah, serta menjamin
bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
3. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP
yang ada di Bank Kalsel Syariah.
4. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Memberikan persetujuan kepada Bank Kalsel Syariah untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank Kalsel Syariah kepada PPDPP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, …..……………………
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

………………………………. ……………………………….
(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)
SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP

1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;

2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai tempat tinggal
dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan dengan
bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah PPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu
masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6 bulan
setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan kepada PPDPP
melalui Bank Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif
setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang menyebabkan
rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.

Paraf pemohon dan suami/istri

 SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
No. Telp / HP : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

2. Nama : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
No. Telp / HP : …………………………………….
Status : Suami / Istri *

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini kami tidak memiliki fasilitas pembiayaan untuk kepemilikan properti
atau fasilitas lain dengan beragunan properti.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kami menyatakan jika kemudian hari ternyata ada
keterangan yang tidak benar maka kami bersedia tanpa syarat apapun melaksanakan langkah-langkah yang
ditetapkan Bank dalam rangka pemenuhan ketentuan Bank Indonesia mengenai Financing to Value.

....................., .......................
Suami / Istri, Pemohon,

Materai
10.000

………………………………. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN,
TRANSPARANSI INFORMASI PRODUK BANK &
TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN HUKUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
- Nama : …………………………………….
- Tempat, Tanggal Lahir / Umur : …………………………………….
- Nomor Identitas/tanggal : …………………………………….
- Jenis Kelamin : …………………………………….
- Nama Gadis Ibu Kandung : …………………………………….
- Status Perkawinan : …………………………………….
- Jumlah Tanggungan : …………………………………….
- Kepemilikan Rumah : …………………………………….
- Lama Menempati : …………………………………….
- Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….
…………………………………….
- Telepon Rumah / HP : …………………………………….
- Pendidikan Terakhir : …………………………………….
- Status Pekerjaan : …………………………………….
- Instansi : …………………………………….
- Lama Bekerja : ......... Tahun
- Pangkat /Jabatan/Golongan : …………………………………….
- Alamat Kantor : …………………………………….
…………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saat ini saya tidak sedang menghadapi proses hukum, baik Pidana/Perdata/Tata Usaha Negara yang
dapat berakibat pada status saya.
2. Semua data dan/atau dokumen permohonan Pembiayaan yang saya ajukan ke Bank Kalsel KCS
Kandangan adalah benar dan sesuai dengan aslinya. Apabila di kemudian hari ditemukan
kekeliruan/kesalahan atau dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka segala akibat yang terjadi
secara hukum akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya melepaskan Bank dari segala
tuntutan atau gugatan hukum apapun di kemudian hari.
3. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi
pemanfaatan Produk Bank.
4. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya
manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank
yang saya pilih, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya namun tidak terbatas pada biaya asuransi,
diskon pelunasan dini dan lain-lain yang melekat pada Produk Bank tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan, penipuan dan kekhilafan.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Pimpinan/Kepala/AtasanLangsung Pemohon

Materai
Stampel
10.000

………………………………. ……………………………….
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang tertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. …………………….
(………………………………….……………………………………….) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar
Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat Rumah yang Dibeli
Harga Jual Rumah
Besaran Uang Muka
Bank Pelaksana
: PT. PUTRA SANDAGA GROUP (MUHAMMAD NASIR)
: Jl. ……………………………………. RT.004/002 – No. ………………
Kel. Bitahan – Kec. Lokpaikat – Kab. Tapin
: Rp. 164.000.000,-
: Rp. …………………………………….
: Bank Kalsel KCS Kandangan

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya bersedia untuk
membayar kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana sendiri.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kandangan,………………………
Menyetujui, Pemohon,

Materai
10.000

MUHAMMAD NASIR ……………………………….

 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth.,
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah I No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk membeli rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama : Perumahan SANDAGA DAENG SUGANDA
Alamat Rumah yang Dibeli : Jl. ……………………………………. RT.004/002 – No. ………………
Kel. Bitahan – Kec. Lokpaikat – Kab. Tapin
Harga Jual Rumah : Rp. 164.000.000,-
Besaran Uang Muka : Rp. …………………………………….
Bank Pelaksana : Bank Kalsel KCS Kandangan

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar
uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh Muhammad Nasir.
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan mematuhi pada ketentuan Pemerintah
yang mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka. Apabila di kemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mancabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah
saya terima tersebut.

Kandangan, ……………………………………

……………………………………
Pemohon
 SURAT KUASA PEMINDAHBUKUAN SBUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………….
Pemegang Rekening No. : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada Bank Kalsel Cabang Syariah Kandangan dalam rangka
pemindahbukuan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) dari Pemerintah sesuai dengan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 21/PRT/M/2016 tanggal 14 Juni
2016 dengan cara mendebet rekening tabungan Saya sebesar Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah)
dan dipindahkan ke rekening developer atas nama PT. PUTRA SANDAGA GROUP (MUHAMMAD
NASIR) dengan nomor rekening Giro 902 – 00 – 01 – 001065 (Bank Kalsel Cabang Syariah Kandangan).
Surat kuasa ini hanya berlaku untuk program Subsidi Bantuan Uang Muka dari pemerintah.
Selanjutnya Saya menyatakan bahwa Saya melepaskan Bank Kalsel Syariah dari segala tuntutan
hukum apapun.
Demikian agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandangan, ……………………………………

Yang Memberi Kuasa

Penerima Pembiayaan

Materai
10.000

……………………………………
 SURAT KUASA PEMOTONG REKENING
Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………….
No. KTP / NIK : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Nama : …………………………………….
NPP : …………………………………….
Jabatan : Kepala Cabang Syariah Kandangan
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Bank Kalsel selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
-----------------------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------------------
Dengan ini PEMBERI KUASA memberikan kewenangan atau kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk:
1. Memintakan kepada bendahara dinas atau instansi tempat PEMBERI KUASA bekerja untuk dilakukan
pemotongan rekening tabungan/giro PEMBERI KUASA atau menagihkan kepada pemberi kuasa
sejumlah sebagaimana tertera pada surat kuasa tersebut dan menyetorkannya sebesar Rp.
……………………
(……………………………………………………………………………………………………………………………………..)
2. Mendebet rekening tabungan/giro PEMBERI KUASA atas biaya-biaya yang timbul dari fasilitas
kredit/pembiayaan dari Bank Kalsel Cabang Syariah Kandangan.
3. Segala hal yang dianggap perlu dilakukan atas fasilitas kredit/pembiayaan dari Bank Kalsel Cabang
Syariah Kandangan.
Surat Kuasa ini berlaku dan tidak dapat dicabut oleh sebab apapun sampai fasilitas kredit/pembiayaan pada
Bank Kalsel Cabang Syariah Kandangan dinyatakan lunas.
Demikian agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kandangan,………………………
Penerima Kuasa. Pemberi Kuasa,
Bank Kalsel KCS Kandangan

Materai
10.000

………………………………. ……………………………….
Kepala

Mengetahui/Menyetujui, Mengetahui,
Pimpinan/Kepala Dinas /Perusahaan Dinas/Perusahaan Bendaharawan Gaji/Kepala

Stampel Stampel

………………………………. ……………………………….