( Pemohon FLPP )

LAMPIRAN 1

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Di
Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan Untuk Mendapatkan Fasilitas KPR SEJAHTERA FLPP Melalui
Bank BTN

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................

NIK : ...............................................................................................................

Alamat Sesuai KTP : ...............................................................................................................

...............................................................................................................
Alamat Domisili : Sewa/Kontrak/Bebas sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat
/Rumah Dinas

Pekerjaan : ...............................................................................................................

Nomor Telepon : ...............................................................................................................

Alamat Email : ...............................................................................................................

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN. Sehubungan
dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan dalam
bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP
melalui Bank BTN.

Hormat Saya,

.......................................
 LAMPIRAN 3
(Pemohon FLPP)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Alamat Sesuai KTP : ...............................................................................................................
Alamat Domisili : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Nomor Telepon : ...............................................................................................................
Alamat Email : ...............................................................................................................
Selaku Pemohon
Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Alamat Domisili : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Nomor Telepon : ...............................................................................................................
Alamat Email : ...............................................................................................................
Selaku Suami/Istri pemohon.

Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatka fasilitas KPR
Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, pas photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera
dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Sulselbar, serta menjamin bahwa
semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP
yang ada di Bank BTN
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan Kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di
Bank BTN kepada PPDPP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

............................,............... 2022

Yang Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

.................................. .....................................
SYARAT DAN KETENTUAN PDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Tidak memiliki rumah
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan.
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai tempat.
tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah terima rumah.
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan 3 arif apapun, sesuai ketentuan yang berlaku.
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) diatas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi
force majeur.
9. Wajib memasang plat rumah KPR Sejahtera di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu
masuk rumah penerima bantuan.
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6
bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan
kepada PPDP melalui Bank Sulselbar selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP
selesai diperbaharui masuk rumah penerima bantuan.
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan 3ariff3trative
setempat.
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDP melalui Bank Sulselbar.
13. Wajib melaporkan rencana indah tempat tinggal dan/atau tindakan apapu yang menyebabkan
rumah tersebut tidak dihuni oleh penerima bantuan.
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDP melalui Bank Sulselbar.
15. Wajib memfasilitasi Pelaksanaan pemantauan oleh PPDP.
 (MBR Berpenghasilan tetap)
LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................

No. KTP/Passport : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar
Rp. .......................................... ( Rupiah) perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

............................,............... 2022

Mengetahui
Pimpinan di Instansi tempat bekerja Yang Membuat Pernyataan

.................................. .....................................
( Nama Lengkap dan Jabatan )

*diberikan cap perusahaan/instansi

 (MBR Berpenghasilan tetap)
LAMPRAN 5

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................

No. KTP/Passport : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar
Rp. .......................................... ( Rupiah) perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

............................,............... 2022

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Yang Membuat Pernyataan

.................................. .....................................
( Nama Lengkap dan Jabatan )

*diberikan cap perusahaan/instansi

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Saya Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................

No. KTP/Passport : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini di buat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

............................,............... 2022

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Yang Membuat Pernyataan

.................................. .....................................
( Nama Lengkap dan Jabatan ) ( Nama Lengkap Pemohon )

*diberikan cap perusahaan/instansi

LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Saya Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................

No. KTP/Passport : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini di buat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

............................,............... 2022

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Yang Membuat Pernyataan

.................................. .....................................
( Nama Lengkap dan Jabatan ) ( Nama Lengkap Pemohon )

*diberikan cap perusahaan/instansi

 LAMPIRAN 9

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

I. Nama : ...............................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................

No. KTP/NIK : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA.

II. PT BANK TABUNGAN NEGARA ( Persero ) Tbk, berkedudukan di Jalan Gajah Mada No.1 Jakarta
Pusat yang dalam hal ini di wakili oleh ........................................... selaku ..................................................
di PT. BANK TABUNGAN NEGARA ( Persero ) Kantor Cabang ....................... Selanjutnya disebut
PENERIMA KUASA

Dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada
Nomor Rekening Tabungan PEMBERI KUASA ; ........................... atas biaya asuransi biaya pengikatan agunan
dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang
saya buat tidak benar dan/ atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Bersubsidi pada Bank BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab
yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

............................,............... 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT. BANK TABUNGAN NEGARA
( Persero ) Tbk
Kantor Cabang ............................

.................................. .....................................
 LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Saya Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
No. KTP/Passport : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud
di dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa :
o Berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR
Sejahtera
o Saya dan istri/suami *) tidak memiliki rumah
o Saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah
o Menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera
susun sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah
serah terima rumah
o Tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau
satuan rumah sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai
dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh
KPR BTN Bersubsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi saya
bersedia dan memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN
Bersubsidi dan/atau merubah menjadi KPR Non-Subsidi setelah Bank BTN nmenerima surat
permintaan penghentian KPR BTN Bersubsidi dari Pihak berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya
peningkatan agunan dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun .

............................,............... 2022

Menyetuji, Yang Membuat Pernyataan

.................................. .....................................
( Nama Suami/Istri ) ( Nama Pemohon )

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA
( Persero ) Tbk
Kantor Cabang ............................

* coret salah satu

.............................................
LAMPIRAN 11

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH SEJAHTERA TAPAK / SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN

Nomor : ...........................................

Pada tanggal .........................

Telah dilakukan serah terima dari

PT/CV/Nama ............................................
(selanjutnya disebut “Pihak Pertama”

Kepada

1. Nama : ...............................................................................................................

2. Alamat : ...............................................................................................................

3. No. Telepon/HP : ...............................................................................................................

Selanjutnya disebut "Pihak Kedua";

Berdasarkan PPJB/AJB ................ No .............................. Tanggal
Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/satuan pada lokasi sebagai berikut:";
1. Nama Perumahan : .......................................................................................

2. No. Rumah : ........................................................................................

3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : ........................................................................................

4. Alamat : .........................................................................................

5. Kabupaten/Provinsi: : .........................................................................................
Selanjutnya disebut "Objek Serah Terima"

Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan :

1. ...............................................................................................................

2. ...............................................................................................................

3. ...............................................................................................................

............................,............... 2022

PIHAK PERTAMA/KUASA*) PIHAK KEDUA,

PT/CV/Nama*) .................................

.................................. .....................................

Tanda Tangan & Nama Lengkap* Tanda Tangan & Nama Lengkap*
 LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : ...............................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................

No. KTP/NIK : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................
Selaku calon debitur
I. Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
No. KTP/NIK : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebgai berikut :

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan untuk
membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) dari pengembang/developer
PT./CV*)…………………………….
2. Saya telah mengetahui dan berseia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *)
beserta kondidisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut :
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya peyambungan listrik dari PLN;
2.2. Telah tersedeia sumber air yang berfungsi;
2.3. Badan jalan telah dilakukan perkerasan;
2.4. Saluran/Drainase lingkungan telah selesai dan berfungsi.
3. Saya tidak akan menkaitkan kondisi Rumah Sejahtera Setapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) Prasarana,
Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran angsuran KPR. BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

............................,............... 2022

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

.................................. .....................................
( Nama Suami/Istri*) ( Nama Pemohon )

*)pilih salah satu Tanda Tangan & Nama Lengkap*

 LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

No. KTP/NIK : ...............................................................................................................

Alamat Kantor/Telp : ...............................................................................................................

Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT .......................................................

Selaku pengembang pada proyek perumahan .......................................
Menyatakan hal-hal sebgai berikut :
1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT …………………………………….. dan diserah
terimakan kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap hun I dan telah
memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini di tandatangi PT ………………………………………
Telah menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan
telah dilakukan perkerasan badan dan berfungsi.
3. Bahwa PT ………………………….. bersedia menyelsaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT …………………………. Bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa
dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut :
4.1. Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselsaikan.
4.2. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaia (appraisal) Bank BTN
4.3. Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit
rumah yang jalan lingkungan belum terselsaikan.
5. Dalam hal PT ………………………… tidak dapat menyelsaikan kewajiban sebagaimana dimaksud
butir 3 diatas maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 atas
digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelsaian jalan lingkungan dengan sesuai
dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank
BTN Kantor Cabang ……………….. tentang penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………. Tanggal ……………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan
ketentuan Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku..

............................,............... 2022

Yang membuat pernyataan,

 .....................................
( Nama Lengkap* )
Direktur

*)nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap perusahaan