519 p

PTSL. 2020

Kepada Yth. :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama AHMAD MIFTAHUDIN
: ...........................................................................................................................
Umur 39 tahun / Tempat, tanggal lahir : BANYUMAS, 05-01-1981
: ...........................................................................................................................
Pekerjaan BURUH HARIAN LEPAS
: ...........................................................................................................................
Nomor KTP 3305170501810006
: ...........................................................................................................................
Alamat CEBONGAN KIDUL RT.004 RW.004-KALISARI,ROWOKELE,KEBUMEN
: ...........................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan
- atas nama diri sendiri / selaku kuasa / wali dari :
Nama -
: ...........................................................................................................................
Umur -
: ...........................................................................................................................
Pekerjaan -
: ...........................................................................................................................
Nomor KTP -
: ...........................................................................................................................
Alamat -
: ...........................................................................................................................
-
Berdasarkan surat kuasa / penunjukan wali Nomor ……………………............. -
tanggal ………………………..
dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
(2.) Konversi / Pendaftaran Hak 10. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pemetaan ZNT
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pemecahan bidang untuk pemecahan sertipikat
8. Pemecahan/Penggabungan Hak 16. Pencatatan ……………………………………
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
KP.KALIGANA 8 RT 002 RW 01
Terletak di ..............................................................................................................................................
KALISARI
Desa / Kelurahan ...................................................................................................................................
ROWOKELE
Kecamatan .............................................................................................................................................
Kebumen
Kabupaten / Kota ...................................................................................................................................
NOP. 33.05.170.002.002.0036 Luas : 350 m²
Nomor Hak .............................................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
Fotokopi KTP
1. ............................................................................................................................................................
Fotokopi Kartu Keluarga
2. ............................................................................................................................................................
Fotokopi SPPT
3. ............................................................................................................................................................
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
4. ............................................................................................................................................................
Kebumen
..............................,tgl. 27-01-2020
........................................
HAK MILIK NO : .....................

TGL. ........................................ Hormat kami,

DI.208 NO. .............................

...................
DI.307 NO. .............................
AHMAD MIFTAHUDIN
.................................................................
519

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama AHMAD MIFTAHUDIN

: ……………………………………………………………………….
NIK 3305170501810006
: ……………………………………………………………………….
Agama ISLAM
: ……………………………………………………………………….
Umur 39 tahun Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS / 05-01-1981
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan BURUH HARIAN LEPAS
: ……………………………………………………………………….
Alamat CEBONGAN KIDUL RT.004 RW.004-KALISARI,ROWOKELE,KEBUMEN
: ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW KP.KALIGANA 8 002 / 01

: ……………………………………………………………………….
KALISARI
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………….
Kecamatan ROWOKELE
: ……………………………………………………………………….
Kebumen
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………….
Penggunaan PERUMAHAN
: ……………………………………………………………………….
Luas 350 m²
: ……………………………………………………………………….

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Utara SUKIMAN
: ……………………………………………………………………….
Timur SUSTIYANINGSIH/AJI PURNOMO
: ……………………………………………………………………….
Selatan JALAN
: ……………………………………………………………………….
Barat MAD MURTI
: ……………………………………………………………………….

2019
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun …………….... yang sampai saat
ini terhadap bidang tanah dimaksud :
1. saya kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus;
2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. bukan merupakan asset Pemerintah /Pemerintah Provinsi /Kabupaten /Kota /Desa
/Kelurahan / BUMN /BUMD;
5. tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan
nilaiRp 38688000
NJOP ……………………………. (bila sudah ada NJOP);
7. tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi
tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang
wajib dilunasi oleh saya;

8.diatas………………
519

8. diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-
betul yang saya punya dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah
dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka
dinyatakan tidak berlaku;

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur
yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta
tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional,
dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

HERMAN PUJI SANTOSO SE
1. Nama : …………………………………………………
NIK 3305172410830000
: …………………………………………………
Agama ISLAM
: …………………………………………………
Umur 36 tahun
: …………………………………………………
Pekerjaan PERANGKAT DESA
: …………………………………………………
Alamat DK CEBONGAN KIDUL RT 002 RW 004
: …………………………………………………

NASORI
2. Nama : …………………………………………………
3305170303610001
NIK : …………………………………………………
ISLAM
Agama : …………………………………………………
58 tahun
Umur : …………………………………………………
PERANGKAT DESA
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat DK KALIGANA RT 004 RW 001
: …………………………………………………

Saksi-saksi : Kebumen ………….

Dibuat di : ……………, 27-01-2020
Yang menyatakan,

1. HERMAN PUJI ( ………..…….... )

SANTOSO SE Materai Rp.6.000,-

2. NASORI ( ……......…..….. ) AHMAD MIFTAHUDIN )

(….……………………………..

Mengetahui :

KALISARI
Kepala Desa / Kelurahan : ………………………….

SUNARDI
…………………………………………….
519
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH
ANGGOTA PANITIA AJUDIKASI

Pada hari ini, ……………….. tanggal …….. bulan………………………. tahun dua ribu dua puluh
(2020), kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia Ajidikasi yang bertugas ke
lapangan :
1. Nama : YULIONO,S.SiT
NIP : 197007101993031003
Jabatan : Wakil Ketua yang membidangi Infrastruktur Pertanahan merangkap Anggota
2. Nama : SUKADARISNO,S.H
NIP : 196702041990031002
Jabatan : Wakil Ketua yang membidangi Hubungan Hukum Pertanahan merangkap Aggota
3. Nama : SUNARDI
NIP : -
Jabatan KALISARI
: Kepala Desa …………………………
AHMAD MIFTAHUDIN
Dengan ini kami melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan dari................................................... atas
350
bidang tanah seluas ................. KP.KALIGANA 8
m² terletak di Jalan............................................................, 002
RT........................./
01
RW......................, 002.0036
Dukuh / Blok .........................., KALISARI
Desa/Kel ........................., ROWOKELE
Kecamatan .............................,
Kabupaten Kebumen, Provinsi Jawa Tengah, dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :
AHMAD MIFTAHUDIN
a. Dikuasai / dimiliki oleh .................................................................... berdasarkan atas :
-
- Berita Acara Kesaksian tanggal .....................................................;
- 27-01-2020
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal.....................................................;
b. Penggunaan Tanah telah sesuai dengan pedoman Rencana Umum Tata Ruang Wilayah Kabupaten
Kebumen;
PERUMAHAN
c. Keadaan Tanah / Keadaan fisik tanah di lapangan adalah tanah....................................................
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :
Utara SUKIMAN
: ......................................................... Timur SUSTIYANINGSIH/AJI
:.......................................................
Selatan JALAN
: ......................................................... Barat MAD MURTI
: .....................................................
Dengan tanda batas berupa : Patok Beton, Pagar Tembok, dll.
3. Pada saat pemeriksaan lapang ada / tidak ada keberatan.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Ajudikasi :

YULIONO,S.SiT
1. ............................................................. ( ...........................................)
NIP. 197007101993031003
SUKADARISNO,S.H
2. ............................................................ ( ............................................)
NIP. 196702041990031002
SUNARDI
3. ............................................................ ( ............................................)
NIP. -
519

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/ Kelurahan : KALISARI
NIB : 11.23.17.01.

I. IDENTITAS BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : KP.KALIGANA 8 RT/RW : 002 / 01
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : AHMAD MIFTAHUDIN Perorangan/Badan Hukum
KTP/NIK (perorangan): 3305170501810006 Tgl. Lahir : 05-01-1981
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Tempat Tinggal : CEBONGAN KIDUL RT.004 RW.004-KALISARI,ROWOKELE,KEBUMEN
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda TK.I,II / Desa / Kelurahan / BUMN
Akta Pendirian: Nomor...........................................
Tanggal......................................
Didaftar di Pengadilan Negeri .........................................Tanggal;.............................No....................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN.
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-Bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HGB / HPL (Potensi K4)
Atas nama : Nomor................................................ Tanggal................................
b. Warisan :
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Surat Wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah / Pemberian dari
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT
Tanggal.....................................Nomor Akta PPAT.................................
Nama PPAT : ...........................................................................................
d. Pembelian dari SUSTIYANINGSIH

Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / kwitansi / Akta PPAT / Lisan

2019
Tanggal : .................................... No. Akta PPAT : ..............................
Nama PPAT : ..........................................................................................
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun.................................. Tanggal..........................
Tempat dan nama Kantor Lelang : ..................................................................................................

Halaman 1 dari 5
519

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan Nomor : Tanggal :
Persyaratannya : Telah dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Perwakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No. : .....................................................
Tanggal :
Nadzir / Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir Sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR / KBPN Nomor 3 Tahun 2018).
h. Lain-Lain sebutkan
(Apabila bukti kepemilikan / penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan / Pemilikan bermaterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Petuk D/Letter C, Girik, kekitir : Kantor yang menerbitkan
Pajak Hasil Bumi Tahun / Tanggal

b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan

Tahun / Tanggal
BAPPENDA Kab. Kebumen
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan
Tahun / Tanggal 05 Januari 2020
NOP. 33.05.170.002.002.0036
d. Lain- lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan
Tahun / Tanggal

Bukti terlampir Surat Pernyataan / Keterangan terlampir

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
ROMELAH
a. Pada Tahun ........ 1960 ........ dikuasai / dimiliki oleh ..........................................................................
2010
b. Berikutnya pada tahun .................. SUSTIYANINGSIH
oleh .....................................diperoleh BELIcara ..... ......
dengan
2019 BELI
Berikutnya tahun ................. oleh ...............................................diperoleh dengan cara.............
AHMAD MIFTAHUDIN
Berikutnya tahun ................. oleh ........................................................diperoleh dengan cara.............
Berikutnya tahun ................. oleh ........................................................diperoleh dengan cara.............
c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam ikan : Perumahan :
Industri : Perkebunan : Dikelola pengembang :
Lapangan Umum : Penggembalaan Ternak : Pekarangan :
Lain-lain............................(sebutkan)
4. Bangunan diatas tanah
a. Jenisnya : Rumah hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah ibadah :

b. Tidak ada Bangunan

5. Status tanahnya Uraian
a. Tanah dengan hak adat Perorangan :
V

Hak Milik Adat : Hak Gogol :

Hak Sanggan : Hak Yasan : √
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lin : ………. (sebutkan

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota :

Dikuasai Departemen :
Dikuasai secara perorangan :
Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :

Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa : Lain-lain sebutkan :
 d. Lain-lain sebutkan : Tanah yang dimohon tidak masuk dalam kawasan hutan dan belum pernah
didaftarkan sesuatu hak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Halaman 2 dari 5
519

6. Beban Beban Atas Taah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial ( kalau ada uraian )

8. Perkara / Sengketa Atas Tanah

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan)
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan)
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN / KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

MISWAN AHMAD MIFTAHUDIN

(……………………………………………) (…………………………………………….)
III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KEBUMEN
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :
1. Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : AHMAD MIFTAHUDIN
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak Milik : HGU : HGB: Hak Pakai:
Bekas tanah adat perorangan : HMA √ Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :
c. Tanah Negara : dikuasai langsung oleh Negara : BUMN :
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :
d. Lain-lain sebutkan :
- Tanah yang dimohon tidak masuk dalam kawasan hutan;
- Tanah yang dimohon belum terdaftar status haknya. AHMAD MIFTAHUDIN
Kepada yang memiliki / menguasai, yaitu …………………………………………... dapat /
tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP.
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan : √ √

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap: Tidak Lengkap: √ Tidak ada : √

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB : 11.23.17.01.
Dibuat di : Kebumen
Tanggal :
Oleh : Panitia Ajudikasi
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

SUEDI,S.Sos,M.Si YULIONO,S.SiT SUKADARISNO,S.H

(..……………………………..……...) (…………………………………….) (……………………………………….)

ANGGOTA SEKRETARIS
Kepala Desa KALISARI

SUNARDI SUHARTONO,A.Ptnh.
(...........................................................) (..........................................................)

Satgas Yuridis :
1. MISWAN (…………………………………….)

2. (…………………………………….)

3. (…………………………………….)
 4. (…………………………………….)

Halaman 3 dari 5
519

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian Singkat perkara /Sengketa / Sanggahan

a. Terdapat perkara/sengketa / sanggahan ) mengenai batas / pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………….… Gugatan ke Pengadilan telah diajukan /
tidak diajukan)
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah
c. Nama Penyanggah : ……………………………………………………………………………
Alamat : .…………………………………………………………………………..

d. Alasan Penyanggahan
beserta surat buktinya : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………......................................
…………………………………………………………………………….......................................
( c dan d diisi bila ada yang menyanggah )
2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

AHMAD MIFTAHUDIN
LENGKAP
1. Nama pemilik / yang berkepentingan :
2. Status tanah : Tanah Milik / Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman Data Fisik Dan Data Yuridis tanggal
………………......................Nomor.............................
hak atas tanah ini ditegaskan / diakui konversinya
menjadi Hak Milik dengan pemegang haknya
AHMAD MIFTAHUDIN
…………………................................................(K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM / HGB /
HP (K1).
c. Tanah dalam Proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara…………………………………….
tanggal……………………………………(K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar (K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data / Bidang tanah
sudah terpetakan (K4)

Kebumen,………………………….
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN KEBUMEN

SUEDI,S.Sos,M.Si
(…………………………………………..)
NIP. 196304301986031001
 Catatan: coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

Halaman 4 dari 5
519

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap jo Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala
Kantor Pertanahan Kabupaten Kebumen tanggal04………………..Nomor
Pebruari 2020 HP.01.04/SK-80.1.33.05/II/2020
..........................................
KALISARI
tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa....................................., ROWOKELE
Kecamatan............................,
Kabupaten Kebumen serta memperhatikan Kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum
dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka:
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumumam data fisik dan data yuridis tanggal ………………… Nomor.................................,
(D.I.202) hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik
AHMAD MIFTAHUDIN
dengan pemegang hak ...............................................................tanpa / dengan catatan ada keberatan
(tidak ke Pengadilan / sedang diproses di Pengadilan) dengan / tanpa sita jaminan) (K1).
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal .………………….. Nomor.............................
(D.I.202) bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai nama …………………………………….… dapat / tidak
dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai (K1).
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal .………………….. Nomor.............................
(D.I.202) bidang tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini adaBerdasarkan
Berita Acara Kantor Pertanahan Kab./Kota ……………..………….. dalam
PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan
Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyawarah yang
menentukan pihak yang berhak/ Mediasai (K2).
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB)
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor..................................tanggal..........................
5. Pajak Penghasilan (PPh).
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor..................................tanggal..........................

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku

Kebumen
Ditetapkan di : ……………………….. Pada tanggal : ……………………..

Ketua Panitia Ajudikasi PTSL

Kabupaten Kebumen

SUEDI,S.Sos,M.Si
( ………………………………………. )
NIP. 196304301986031001
*) Catatan:
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

Halaman 5 dari 5