Tais, ......................................

2022

KEPADA YTH :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SELUMA
DI –
TAIS

Perihal : Perhomon Surat Izin Praktek Dokter Mandiri

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................................
Tempat/Tanggal : ...........................................................................................................................................
Lahir : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................
Alamat Tinggal : ...........................................................................................................................................
Alamat Praktek : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
No. Telp / HP : ...........................................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk diterbitkan Izin Praktek Dokter (SIPD) sesuai dengan Formulir Izin terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Formulir Izin
3. Surat Keterangan Persetujuan Tetangga (bermaterai 10.000)
4. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen (bermaterai 10.000)
5. Surat Pernyataan (bermaterai 10.000)
6. Foto 3x4 Warna (3 Lembar )
7. Fotokopi KTP
8. Fotokopi NPWP
9. Fotokopi Kartu Kepesertaan BPJS/KIS
10. Rekomendasi / Surat Pengantar dari Desa/Kelurahan
11. Rekomendasi / Surat Pengantar dari Kecamatan
12. Foto Lokasi Tempat Praktek (tampak muka dan dalam ruangan)
13. Denah Lokasi
14. Denah Ruang Usaha
15. Daftar Kelengkapan Sarana dan Prasarana
16. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih aktif dan dilegalisir
17. Fotokopi Ijazah dan dilegalisir
18. Rekomendasi Organisasi Profesi (Asli)
19. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
20. Bukti Setor Pajak Reklame
21. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma
22. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
23. Surat pernyataan yang menyatakan :
 Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat
 Tidak melakukan tindakan aborsi
 Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin
 Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi

Keterangan :
Berkas yang diserahkan Rangkap 2 (1 Asli dan 1 Fotokopian) dalam Map Plastik Bertulang Warna Merah dan Tolong
Berkas disusun Sesuai Urutan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon Izin

..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jln Raya Bengkulu-Manna, Km. 58 Simpang Enam - Tais 0736-7391332 Kode Pos 38576 Provinsi Bengkulu
Website : dpm-pptsp.selumakab.go.id Email selumadpmpptsp@gmail.com

FORMULIR IZIN

I. DATA PEMOHON
Nama : ................................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................................
Alamat Pemohon : ................................................................................................................................................
Nomor HP : ................................................................................................................................................

II. DATA USAHA

Nama Tempat Praktek
Jenis Layanan Praktek
Alamat Tempat Praktek
Kepemilikan Tempat Praktek
Luas Bangunan
Tipe Bangunan
Jumlah Ruang Bangunan
Jumlah Lantai Bangunan
Modal Dasar
: ................................................................................................................................................
: ................................................................................................................................................
: ................................................................................................................................................
: Milik Sendiri / Sewa *
: .................................M² (Ukuran) : ........................................................................................
: Permanen / Semi Permanen
: ................................................................................................................................................
: ................................................................................................................................................
: ................................................................................................................................................

III. JENIS IZIN

: ................................................................................................................................................
(disesuaikan dengan Permohonan)

Demikian Formulir Izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar kiranya izin yang saya ajukan dapat diterbitkan.

......................... , ......................................................

PEMOHON

...........................................
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………..................................................................…………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Bangsa/Agama : …………………………………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..

Menerangkan bahwa bangunan/usaha yang akan Saya dirikan/laksanakan diatas sebidang tanah :
Lokasi : …………………………………………………………………………..
Luas Tanah : …………………………………………………………………………..
Luas Bangunan : …………………………………………………………………………..
Peruntukan : …………………………………………………………………………..
Bukti Kepemilikan : …………………………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………………………..

Dalam hal ini Saya telah menemui dan bersepakat dengan Tetangga Sebelah Kanan, Tetangga Sebelah Kiri dan Tetangga Sebelah Belakang pada
lokasi bangunan/usaha yang akan Saya dirikan/laksanakan.

TETANGGA SEBELAH KANAN

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………………………………..

TETANGGA SEBELAH KIRI

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………………………………..

TETANGGA SEBELAH BELAKANG

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan Persetujuan Tetangga ini Kami buat dan ditandatangani tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain serta untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................... , ……………………..
1. Tetangga Sebelah Kanan .................. Hormat Saya
2. Tetangga Sebelah Kiri .................. PEMOHON
3. Tetangga Sebelah Belakang ..................
Materai Rp 10000

..................................................
Nomor : …………………………………………
Nomor : …………………………………………
Mengetahui Mengetahui
CAMAT ............................................ KEPALA DESA / LURAH .............................................

........................................................... ...........................................................
NIP
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................................................................................
Nomor NIK : ...........................................................................................................................................................................................
Alamat Tinggal : ...........................................................................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................................................................
Nomor Telp/HP : ...........................................................................................................................................................................................
Jenis Izin : ...........................................................................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen persyaratan permohonan....................……………………………………………………...ini adalah
Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta pencabutan dan pembatalan izin yang diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

........................, ...................................

PEMOHON,

Materai Rp. 10000,-

...................................................
Nama Jelas dan Tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................................................................................
Nomor NIK : ...............................................................................................................................................................................................
Alamat Tinggal : ...............................................................................................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................................................................................
Nomor Telp/HP : ...............................................................................................................................................................................................
Alamat Praktek : ...............................................................................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Akan bekerjasama dengan Puskesmas .....................................................................................……………………………………………………
2. Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin
3. Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
4. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta pencabutan dan pembatalan izin yang diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

........................, ...................................

PEMOHON,

Materai Rp. 10000,-

...................................................
Nama Jelas dan Tanda tangan