Praktek Bidan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Bidan dengan alamat di ……………………………………………………………….............
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
5. Rekomendasi IBI Banyuasin
Surat pernyataan akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat di
6.
atas kertas bermaterai Rp 10.000
7. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktek
8. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
9. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
10 Surat Keterangan Sehat
Izin Terdahulu (SIPB Lama ) Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang
11
Berwenang, Jika Perpanjangan Atau Perubahan
12 Map plastik transparan snel warna biru
13 Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah (SPPL) dari Dinas Lingkungan Hidup
Pangkalan Balai,..........................2021
Pemohon
Materai
(.................................. )
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Bidan
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ..................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................
Tanggal masa berlaku STR : ...................................................................................
Nomor Rekom OP : ...................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
dengan alamat di ……………………………………………………………….............
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
5. Rekomendasi IBI Banyuasin
Surat pernyataan akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat di
6.
atas kertas bermaterai Rp 10.000
7. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktek
8. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
9. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
10 Surat Keterangan Sehat
Izin Terdahulu (SIPB Lama ) Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang
11
Berwenang, Jika Perpanjangan Atau Perubahan
12 Map plastik transparan snel warna biru
13 Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah (SPPL) dari Dinas Lingkungan Hidup
14 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dan Berita Acara Pemeriksaan
Pangkalan Balai,..........................2021
Pemohon
Materai
(.................................. )
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI
Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................
Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………….., ..................................
Materai 10000,-
( )
KOP
Nama : ................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Alamat kantor : ................................................................................................................
Kepada :
Nama : ................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
Alamat rumah : ................................................................................................................
Alasan tidak disetujui : ................................................................................................................
................................................................................................................
Selain pengajuan Surat Izin Praktik ini yang bersangkutan telah memiliki surat Izin Praktik
Persetujuan Tempat Praktik Tenaga Medis di lokasi lain sebagai berikut :
........................, ..........................2021
............................................
Ket.:
Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta
( ……………………………….. ) ( …………………………. )