Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja Dokter

Umum, Dokter Gigi dan Spesialis (SIP-Dokter)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Banjarmasin
Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………..
Tahun lulusan : ………………………………………………………………………..………
Nomor STR-Dokter : …………………………………………………………………………..……
Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………………………..……………
Masa berlaku s.d tanggal : …………………………………………………………………..……………
Nomor telpon/HP : ………………………………………………………………………..………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Dokter pada:
1………………………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………………………
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah;
3. Fotocopy STR-Dokter/Dokter Gigi yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Fotocopy SIP pertama untuk permohonan SIP yang ke 2, fotocopy SIP 1&2 untuk permohonan SIP ke 3;
5. Fotocopy surat Izin Operasional Klinik bagi Dokter/Dokter Gigi yang praktik di Klinik;
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi bermaterai Rp. 10.000,-;
7. Surat keterangan/ persetujuan dari pimpinan tempat praktik/ kerja;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
10. Denah tempat praktik  (untuk praktik mandiri);
11. Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri);
12. Surat Ijin Praktik/Kerja Dokter (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin;
13. Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang bermaterai Rp 10.000,-.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, …………………20…..
Yang memohon,

……………………………………………

Catatan :
- Berkas di serahkan sebanyak 2 (dua) rangkap (asli dan fotocopy);
- Mohon tidak mengurangi/ mencoret poin persyaratan di atas selain petugas verifikasi.
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
(DOKTER UMUM, DOKTER SPESIALIS, DOKTER GIGI, DOKTER GIGI SPESIALIS, DOKTER INTERSIP)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................................

No. Telp/HP : ....................................................................................................................

Menyatakan bahwa tempat praktik :

Tempat Praktik 1 : ....................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Tempat Praktik 2 : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Tempat Praktik 3 : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Hari Praktik : ....................................................................................................................
Jam Praktik 1 : ....................................................................................................................
Jam Praktik 2 : ....................................................................................................................
Jam Praktik 3 : ....................................................................................................................

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, ..........................................

Yang Membuat Pernyatan

Materai
Rp. 10000

.............................................................
 Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan secara sadar bahwa :

1. Data yang saya sampaikan adalah benar;

2. Bertanggung jawab secara penuh dalam melaksanakan praktik sesuai dengan profesi
yang saya miliki sejak surat izin praktik ini dikeluarkan;
3. Saya tidak akan melakukan tindakan medis/non medis diluar kewenangan profesi;
4. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa saya melakukan hal-hal yang
melanggar/tindakan diluar kewenangan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan membebankan
kepada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota
Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000