Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu dan Kedua

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Indragiri Hulu
Di
Rengat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Juliani,Amd.AFM
Tempat, tanggal lahir : TalangParit 16 Juli 1989
Alamat Rumah : Kulim Jaya RT/RW 003/001 Kec,Lubuk Batu Jaya
Telepon : 0852-7819-8875
E-mail : julianijuli877@gmail.com
No. STRTTK : 19890716/STRTTK_14/2011/2_2626
Masa berlaku STRTTKsampai : 16 juli 2022
Pendidikan terakhir : D-III AnalisFarmasidanMakanan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik,
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian I : RSUD I ndrasariRengat
Alamat : Jln.LintasTimurPematangReba.Kec.Rengat Barat
Waktu Praktik : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 08.00 s/d 14.00
Nama Fasilitas Kefarmasian II : Apotek Sari Anda
Alamat : Jl.Veteran No.04 Kel.Pasar Kota Kec.Rengat
Waktu Praktik : Hari : Senin - Kamis
Jam : 16.00 s/d 19.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1 Fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;

2 Surat pernyataan Apotekeratau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian (Formulir 1);
3 Surat persetujuan atasan langsung (Formulir 2);
4 Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
5 Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Inhu;
6 Fotokopi Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Apotek atau Toko Obat dari DPMPTSP
Kab. INHU;
7 Fotocopy KTP;
8 Map Tulang Plastik warna kuning;
9 Fotokopi SIPTTK Kesatu/Kedua
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat, 27 juli 2022

Pemohon,

Juliani
 Formulir 1

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................
Telepon : ............................................................................
E-mail : ............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Telepon : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
No. STRTTK : ...........................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : .........................................(tanggal/bulan/tahun)
untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

……………………………………
Yang membuat keterangan,

(………..…………………….…..)
 Formulir 2

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ............................................................................

Jabatan : ............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ............................................................................
Telepon : ............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Telepon : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
No. STRTTK : ............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : .........................................(tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

……………………………….

(………………………….…..)