Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)/ Kepada

Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)* Yth, Kepala DPMPTSP

Kabupaten Natuna
di
Ranai
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................................

Alamat : ............................................................ RT. ……. RW. ……
.........................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Tahun Lulus : .........................................................................................
Nomor STRGz : .........................................................................................
Nomor Telepon / HP : .........................................................................................
E-mail : .........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Gizi (SIPTGz)/ Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)* ke …….. pada*...............................
.............................................. RT. ....... RW. ....... ...........................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan hasil scan:

1) KTP;
2) Ijazah;
3) STRTGz;
4) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
5) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;
6) Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten Natuna atau pejabat yang
ditunjuk;
7) Rekomendasi dari organisasi profesi (PERSAGI);
8) Melakukan evaluasi dan Memiliki surat izin kerja dan surat izin tinggal serta
persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (WNA);
9) Memiliki kemampuan berbahasa indonesia (WNA);
10) Melakukan evaluasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (WNI lulusan
luar negeri);
11) Melampirkan SIPTGz atau SIKTGz pertama untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz
yang kedua;
12) Pas foto terbaru ukuran 4X6 berlatar belakang merah;
13) Scan asli bukti pembayaran terakhir kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS
Kesehatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, dan kami

bertanggungjawab atas kebenaran dokumen yang terlampir bersama permohonan ini.

.................., ................................... 20.......

Yang menyatakan,

Materai
10.000 & Cap
Perusahaan

(.................................................)

Permenkes No. 26 Th. 2013

*(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat lengkap).