Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada

Radiografer (SIKR) Yth, Kepala DPMPTSP

Kabupaten Natuna
di
Ranai
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................................

Alamat : ............................................................ RT. ……. RW. ……
.........................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Tahun Lulus : .........................................................................................
Nomor Telepon / HP : .........................................................................................
E-mail : .........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Radiografer
(SIKR) ke …….. pada*......................................................................................................
RT. ....... RW. ....... ..........................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan hasil scan:

1) KTP;
2) Ijazah;
3) STR Radiografer;
4) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5) Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
6) Pas foto terbaru ukuran 4X6 berlatar belakang merah;
7) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna/pejabat yang
ditunjuk;
8) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PARI);
9) Melakukan evaluasi dan memiliki surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (WNA);
10) Memiliki kemampuan berbahasa indonesia (WNA);
11) Melakukan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (WNI
lulus luar negeri);
12) SIKR Pertama untuk permohonan SIKR Kedua;
13) Scan asli bukti pembayaran terakhir kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS
Kesehatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, dan kami

bertanggungjawab atas kebenaran dokumen yang terlampir bersama permohonan ini.

.................., ................................... 20.......

Yang menyatakan,

Materai
10.000 & Cap
Perusahaan

(.................................................)

Permenkes No. 81 Th. 2013

*(sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten).