SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWABMUTLAK(SPTJM)

PESERTA TURNAMEN MGMP PJOK CUP 2 SE-DKI JAKARTA

TAHUN 2023

Yangbertandatangandibawahini:

NamaLengkap : ................................................................................
NIKPeserta : ................................................................................
Tempat Tugas : ……………………………………………………………
AlamatRumah : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
No.HP/E-mail : ................................................................................

Denganinimenyatakan:

1. BahwasayatidakmemilikiBPJSKesehatan
2. Apabiladikemudianpadasaatpertandingansayamengalamiinsiden/ciderasaya siap
menanggung biaya administrasi kesehatan atas diri saya sendiri

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdalamkeadaansadar,tanpapaksaandaripihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

……………….,………………………….
Yangmembuatpernyataan,

Materai.
Rp.10.000,

(………………………………….)