MAJELIS DIKTILITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIREBON

SK KEMENRISTEKDIKTI NO.: 563/KPT/I/2017
Jl. Kalitanjung Timur No. 14/18 A Kel./Kec. Harjamukti Kota Cirebon 45143
Tlp./Fax.: (0231) 487677 E-mail: info@stikesmuhcrb.ac.id Website: stikesmuhcrb.ac.id

SURAT PERNYATAAN KEUANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Orang tua dari : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
No. Telp./HP : ..............................................................................................

Menyatakan dengan ini bahwa saya sungguh-sungguh ingin mendaftarkan

putra/putri kami di STIKes Muhammadiyah Cirebon dan akan memenuhi
kewajiban kami untuk melakukan registrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Apabila di kemudian hari ada perubahan pikiran dan akan mengundurkan diri dari
STIKes Muahmmadiyah Cirebon maka kami bersedia untuk tidak akan menarik
kembali uang registrasi yang sudah dibayarkan berapapun jumlahnya yang sudah
masuk dan kami mengikhlaskan untuk dijadikan sebagai amal jariyah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, .................................. 20....

Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)

(...................................................)