SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK

Nama Lengkap : .....................................................................................................

Profesi : .....................................................................................................

Tempat,tanggal,lahir : .....................................................................................................

NIK (KTP) : .....................................................................................................

Nomor STR : .....................................................................................................

Masa berlaku STR : .....................................................................................................

(Tgl,bulan,tahun/seum
ur hidup)

Alamat Rumah : .....................................................................................................

.....................................................................................................

Nomor Handphone : .....................................................................................................

(WA)

Lulus dari, Tahun : .....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya sebagaimana di atas adalah benar,
dan benar berpraktik di .............................................................................................................
yang beralamat di ......................................................................................................................

Demikian surat keterngan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan administrasi
perizinan Surat Izin Praktik (SIP) ke 1/2/3*

Karawang, .......................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Fasyankes

materai 10.000

(.................................) (...........................................)

Keterangan.
Untuk praktik mandiri diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan