Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada

(SIP) Dokter /Dokter Gigi Yth, Kepala DPMPTSP

Kabupaten Natuna
Di
Ranai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ............................................................................................

Alamat : ................................................................ RT. …… RW. ……
............................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................................
Nomor STR : ............................................................................................
Nomor rekomemdasi OP : ............................................................................................
Nomor Hp : ............................................................................................
Email : ............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk tempat praktik yang ke ......... dengan alamat di...................................................
......................................................... RT. …… RW. …… .................................................
........................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan hasil scan:
1) KTP;
2) STR;
3) Ijazah;
4) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
5) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
6) Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI);
7) Pas foto terbaru dan berwarna (berseragam sesuai pekerjaan) dengan ukuran 4X6;
8) Melampirkan SIP pertama untuk permohonan SIP kedua, dan atau melampirkan SIP
kedua untuk permohonan SIP ketiga;
9) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna;
10) Scan asli bukti pembayaran terakhir kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS
Kesehatan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, dan kami
bertanggungjawab atas kebenaran dokumen yang terlampir bersama permohonan ini.

.................., ...................................... 20.......

Yang menyatakan,

Materai
10.000 & Cap
Perusahaan

(........................................................)

Permenkes No. 2052/MENKES/PER/X/2011