Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nias Barat
Di
Lahomi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Tahun Lulusan : ................................................................................................
Nomor STR : ................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke ..... di ........................................................ dengan
alamat ...............................................................................................................................
...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;

2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
4. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

................., ............................
Pemohon,

...............................................