Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Bupati Kab. Tegal
Cq. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) dengan alamat :
.......................................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto KTP & NPWP 1 lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter terbaru yang memiliki Surat Izin Praktik 1 lembar
d. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan terbaru sebagai tempat kerjanya 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 3 (Empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
h. Daftar, Pemilihan Jenis Izin dan upload berkas secara mandiri secara online melalui
https://sicantikui.layanan.go.id/
i. Masing-masing berkas discan PDF ukuran maks. 200 kb, untuk foto JPEG

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 10.000

..............................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Perawat II (SIPP 2)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Misoyo Urip Santoso, S.Kep., Ns
Alamat : Pagedangan 13/2 Adiwerna Tegal 52194
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 10 November 1977
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulusan : 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat II
(SIPP 2 ) dengan alamat :
Desa Pagedangan Rt 13 Rw 2 Adiwerna Tegal 52194
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Fotokopi IMB 1 Lembar
i. Daftar dan Pemilihan Jenis Izin melalui https://sicantikui.layanan.go.id/
j. Masing-masing berkas discan PDF ukuran maks. 200 kb, untuk foto JPEG

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Adiwerna, 18 Maret 2024

Pemohon,

Materai 10000

Misoyo Urip Santoso, S.Kep., Ns

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Permenkes No :

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, saya telah memiliki
tempat praktik dengan alamat yaitu :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

..................., .....................................
Hormat Saya

Materai 6000

..........................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat Gigi
(SIKPG) pada : .............................................................................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi ijazah Perawat Gigi 2 Lembar
c. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi 2 Lembar
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG) 2 Lembar
e. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 2 Lembar
f. Surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat bekerja 2 Lembar
g. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI) 2 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 6000

..............................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIPPG)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat Gigi
(SIPPG) dengan alamat :
......................................................................................................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi ijazah Perawat Gigi 2 Lembar
c. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi 2 Lembar
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG) 2 Lembar
e. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 2 Lembar
f. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 2 Lembar
g. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI) 2 Lembar
i. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 2 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 6000

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi, saya telah memiliki
tempat praktik dengan alamat yaitu :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

..................., .....................................
Hormat Saya

Materai 6000

..........................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat
Anestesi (SIKPA) dengan alamat fasilitas pelayanan kesehatan :
......................................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir (sesuai Permenkes No. 31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Anestesi) :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi ijazah yang dilegalisir 2 Lembar
c. Fotokopi STRPA 2 Lembar
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 2 Lembar
e. Surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat kerjanya 2 Lembar
f. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi 2 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 6000

..............................................................