FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUPU

KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN TEGAL
HARI :
BULAN :
TANGGAL KUNJUNGAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

I. IDENTITAS PASIEN
No. Pendaftaran : No. RM :
Nama : Pend. Terakhir :
NIK : Alamat :
Tgl, Bln, Th lahir : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Status :
Agama : No. Telp/HP :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) IV. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI - HARI

Riwayat PTM Pola Kebiasaan PASIEN

Penyakit Keluarga Diri Sendiri Merokok Y T Ket:
Diabetes Mellitus Y T TT Y T TT Kurang Makan Sayur dan Buah Y T Y;
Kurang Aktifitas Fisik Y T YA, T;
Hipertensi Y T TT Y T TT
Jantung Y T TT Y T TT Minum Beralkohol Y T
Konsumsi Minyak Curah Y T
Stroke Y T TT Y T TT
Stress Y T
Asma Y T TT Y T TT
Kanker Y T TT Y T TT TIDAK, TT; TIDAK TAHU
PPOK Y T TT Y T TT
Thalasemia Y T TT Y T TT
Lupus Y T TT Y T TT
Gangguan Pengelihatan Y T TT Y T TT
Gangguan Pendengaran Y T TT Y T TT
V. PENGUKURAN
1. TB : cm 5. TD : mmHg
o
2. BB : Kg 6. S : C
3. LP : cm 7. N : x/menit
4. IMT : Kg/cm2 8. RR : x/menit

VI. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

Diabetes Mellitus Poli Dipsi, Poli Uri, Poli Fagi, Baal pada Ekstremitas, Riwayat DM…
Hipertensi Sakit Kepala, Gelisah, Jantung berdebar-debar, Pusiing, Pengelihatan Kabur…..
Jantung Nyeri dada atau dada seperti tertindih, Keringat dingin, mual, muntah Sesak Nafas, Mudal Lelah
Pengelihatan buram dan menghitam, Kelemahan atau mati rasa pada satu sisi bagian tubuh, wajah, tangan, kaki, Hilang
Stroke
keseimbangan saat berjalan, hilang kesadaran atau coma…
Asma Riwayat asma, sulit bernafas, batuk-batuk, dada terasa sesak, suara mengi, sulit tidur…
Kanker Benjolan pada…..
PPOK Batuk tidak kunjung sembuh disertai dahak, nafas tersengal-sengal saat melakukan aktifitas…
Badan lemah, kulit kekuningan (jaundice), urine gelap, cepat Lelah, denyut jantung meningkat, tulang wajah abnormal,
Thalasemia
pertumbuhan terhambat serta permukaan perut membucit, pembesaran hati dan limpa
Nyeri dan kaku sendi, ruam di kulit, sering terjadi di pipi dan hidung, kelelahan tanpa sebab, kulit lebih senditif terhadap sinar
Lupus
matahri, penurunan BB, demam tanpa sebab jelas, pucat pada jari tangan/kaki, sariawan
Gangguan Pengelihatan Pengelihatan tidak jelas, buram, gelap
Gangguan Pendengaran Pendengaran tidak jelas/terganggu

VII. DIAGNOSA SEMENTARA (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. GDS :
2. UA :
3. CHOL :

IX. THERAPY

X. PREDIKSI CHARTA (TD systole/cholesterol dlm usia 40-50-60-70)

Tanpa DM □ < 5% □ 5% to < 10% □ 10% to < 20% □ 20% to < 30% □ 30%
XI. SARAN
Batasai, Hindari, Hentikan Merokok Alcohol, Minyak Curah, Stress, Diet Rendah Garam Gula dan Cholesterol.

Dokter Pemeriksa Konsultasi Gizi Laboratorium Farmasi

……………………. ………………. ………………. ……………….